1.王姗姗 2.陈学忠
1.规培及师承学员王姗姗，四川省第二中医医院，E-mail：954909124@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者刘某某，男，49岁，因“面瘫33天”就诊于陈学忠教授处，予牵正散及补阳还五汤治疗后有奇效。陈教授的临床经验值得我辈研究学习。
关键词：补阳还五汤 牵正散 黄芪桂枝汤 面瘫 陈学忠
案例：
患者刘某某，男，49岁，2024年7月25日首诊。
主诉：面瘫33天。
现病史：33天前无明显诱因出现面瘫，期间于周围社区及诊所，服用激素类西药、祛风通络类中药，针灸等治疗，无明显改善，今求诊于陈老处，寻求中药治疗。
诊见：面瘫，右侧额横纹及鼻唇沟消失，右眼闭合不全，口角歪斜，汗多，舌体胖大，舌质瘀暗。
既往史：3+年前曾面瘫，存在轻微后遗症。
中医诊断：面瘫
辨证：气虚血瘀
治法：温阳益气，祛风通络，活血化瘀
方药：牵正散+黄芪桂枝汤加味
白附子15g 白附片30g 白芍15g 当归15g
炒僵蚕10g 酒川芎 15g 黄芪100g 大枣30g
炙甘草15g 白芷15g 全蝎3g 细辛10g
生姜15g
煎服法： 3付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
患者出汗明显，故不用麻黄，芍药在面瘫初期一般很少使用，恐酸收影响病情，延误后期治疗。
2024年7月29日二诊
诊见：汗多较前改善，自觉面部较前舒服，说话时口唇漏风较前轻微改善。
处理：效不更方，煎服法同前。
方药：牵正散+黄芪桂枝汤加味
白附子15g 白附片30g 白芍15g 当归15g
炒僵蚕10g 酒川芎15g 黄芪100g 大枣30g
炙甘草15g 白芷15g 全蝎3g 细辛10g
生姜15g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
患者前期治疗主要止表邪之汗，表邪不散，对病情发展不利，汗孔毛窍开放，风邪易潜而入内，容易病情反复，或未愈而再发，迁延难愈。
2024年8月5日三诊
诊见：颈项痛，口角歪斜改善，额横纹较前改善，出汗改善。昨晚睡觉时，眼睛已可以闭合，
处理：效不更方，当归增量为20g，煎服法同前。
方药：牵正散+黄芪桂枝汤加味（益气、养血、活血）
白附子15g 白附片30g 白芍15g 当归 20g
炒僵蚕10g 酒川芎15g 黄芪100g 大枣30g
炙甘草15g 白芷15g 全蝎3g 细辛10g
生姜15g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
大热天治疗面瘫，益气养血，要用够当归。此方中当归增量为20g
2024年8月12日四诊
诊见：夜间仍有少量出汗，白天出汗情况明显改善，自诉右侧面瘫症状较前有所改善，偶有右侧眼睛可闭合，说话，吃饭较前好转，晨起状态佳，活动出汗后，症状轻微加重。自诉在家自己艾灸
处理：效不更方， 加煨葛根80g， 白附片增量为60g，煎服法同前。
方药：牵正散+黄芪桂枝汤加味
白附子15g 白附片60g 白芍15g 当归20g
炒僵蚕10g 酒川芎15g 黄芪100g 大枣30g
炙甘草15g 白芷 15g 全蝎3g 细辛10g
生姜15g 煨葛根80g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
2024年8月19日五诊
诊见：出汗明显减少，面瘫较前改善，可以感到右侧面部肌肉发力，但力不足，控制力稍弱。
处理：效不更方， 加煨葛根80g， 白附片增量为60g，煎服法同前。
方药：补阳还五汤加味
白附片30g 当归 20g 黄芪150g 酒川芎15g
炙甘草15g 鸡血藤30g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
汗证经治疗由主症转化为兼症，转重点为面瘫治疗，面瘫日久，以补阳还五汤加味治疗，以益气、温阳、养血为旨。
2024年8月26日六诊
诊见：出汗较前减少50%，右侧面部仍有歪斜，仍偶有闭目不全，右侧头皮麻木
处理：效不更方， 加红花10g、燀桃仁10g、生姜15g煎服法同前。
方药：补阳还五汤加味
白附片30g 当归20g 黄芪150g 酒川芎15g
炙甘草15g 鸡血藤30g 红花10g 燀桃仁10g
生姜 15g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
面瘫日久，取红花、桃仁活血祛瘀，祛瘀方可生新。
2024年9月2日七诊
诊见：
处理：效不更方， 加桂枝15g、大枣30g、白术60g，煎服法同前。
方药：补阳还五汤加味
白附片30g 当归20g 黄芪150g 酒川芎15g
炙甘草15g 鸡血藤30g 红花10g 燀桃仁10g
生姜15g 桂枝15g 大枣30g 白术60g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
阶段性服药，巩固效果。
2024年9月18日八诊 效不更方。
2024年9月25日九诊 当归增量为30g
2024年10月16日十诊 效不更方。
2024年10月23日十一诊
诊见：患者诉睡眠质量明显改善，当前仍较难入睡，怕冷症状有所减轻，由于患者诉睡眠质量明显改善，去交泰丸。舌体胖大，舌质瘀暗，苔白。
处理：效不更方，去交泰丸，煎服法同前。
方药：桂枝甘草汤及八珍加减
党参 30g 当归30g 黄芪150g 酒川芎15g
炙甘草15g 鸡血藤30g 大枣30g 白术60g
生姜 15g 桂枝15g
煎服法： 7付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
面部较前已明显改善，此时清络祛瘀之药已经服用足够，
按：
初期汗证明显，在治疗汗证的同时兼顾面瘫，使用牵正散，用以通络牵正之效，患者病程过长，错过最佳治疗期，效果虽有但无法一击即中，对面瘫的治疗起效缓慢。
刻意未用贵重虫药，一则恐药贵伤患，二则病情拖过太久，一味用虫药通络，伤阴。
祛风通络药，要辩证准确，一击即中，量的把握很重要，量不够，效果达不到的同时，还会伤阴液。
后期调整思路，用以补阳还五汤，益气、活血、通络，效果渐显，所幸患者信任，坚持不断服药，对比治疗前后照片，效果显著，目前患者已恢复日常工作生活。
面瘫
面神经麻痹是以口角向一侧歪斜、眼睑闭合不全为主症的病症。《黄帝内经》将面瘫称之为“口㖞”、“僻”、“卒口僻”。《金匮要略》将面瘫记录为“㖞僻”，《诸病源候论》则将面神经麻痹称之为“口眼㖞斜”，《三因极一病证方论》名之为“吊线风”。
《灵枢・经筋》曰：“足阳明之筋……其病……卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急引颊移(哆)口；有热则筋弛纵缓，不胜收，故僻”。隋・巢元方《诸病源候论・风病诸候・风口㖞候》记载：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口㖞僻，言语不正，而目不能平视。”
《圣济总录・风口㖞》载：“《论》曰足阳明脉循颊车，手太阳脉循颈上颊。二经俱受风寒气，筋急引颊，令人口㖞僻，言语不正，目不能平视。”均指出外受风寒是导致该病的重要原因。
《金匮要略・中风历节病脉证并治》中记载：“脉络空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂”。隋・《诸病源候论・妇人杂病诸候・偏风口㖞候》曰：“偏风口㖞，是体虚受风，风入于颊口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口㖞僻也。”明确指出患者脉络空虚，面部经筋易感受外邪，筋肉纵缓不收，而发为面瘫。
牵正散
首载于南宋杨倓所著《杨氏家藏方》（1178 年），专为“口眼㖞斜”而设，后世尊为治面瘫第一方。然牵正散的现代应用存在误用、滥用现象，临床多有一见口眼歪斜之证，则不辨证、不辨病，一律投之牵正散的现象，故亦出现单用牵正散治疗面瘫疗效不稳定的问题。 牵正散原方由白附子、白僵蚕、全蝎三味药组成。方中白附子为佐使，为引经药；白僵蚕主化痰，为臣药；全蝎性猛，入肝经，散内风，主祛风止痉，为君药。
白附子，始载于《名医别录》。功专祛风豁痰、散结消肿，“专走上焦”；又“主心痛，血痹，面上诸病，行药势”。主治中风痰涎，口眼歪斜，语言謇涩，惊风等。白附子可引药势上行于面，为阳明经要药。《冯氏锦囊秘录》载：“东垣谓其纯阳，引药势上行，能去面上百病。”突出“行药势”之功。此外，从古籍记载可知，白附子的功效主治中多提及“中风失音”，《增广和剂局方药性总论》、《本草新编》、《医学入门》等均有记载。白附子的临床使用与“中风”类疾病密切相关，可窥一斑。一方面引药上行，一方面兼祛风化痰。
白僵蚕，首载于《神农本草经》。蚕病风死，其色不变，故名白僵，僵者死而不朽之谓。主祛风解痉，化痰散结。主治中风失音、惊痫头风、风疮瘾疹等。《本草思辨录》载：“僵蚕劫痰湿而散肝风，故主之。”《日华子本草》载：“治中风失音。”《本草图经》言：“治中风，急喉痹，捣筛细末，生姜自然汁调灌之。”可见白僵蚕之主治不离“中风”病症。而牵正散主治病证之病机多为“风痰”致病，白僵蚕可化痰通络，正合牵正散之主治病机，功专祛痰。
全蝎，首载于《蜀本草》。主熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结。主治中风口噼，半身不遂，破伤风等。《本草求真》言全蝎可治“大人半边不遂，口眼歪斜，语言謇涩，手足抽掣”。明确指出全蝎可治“口眼歪斜”，此处之“口眼歪斜”伴见半身不遂、中风失语等症，可知全蝎主治与中风类疾病有关。全蝎为治肝经动风要药，《本草易读》言：“治诸风眩掉，惊痫抽掣；疗偏风不遂，目口斜歪。”《玉楸药解》言：“全蝎燥湿驱风，治中风㖞斜、瘫痪、小儿惊搐。”《得配本草》言：“配白附、僵蚕，治搐掣症。”该配伍组成即为牵正散，从条文中“配”字亦侧面推断方中以全蝎为主，为君药，辅以白附、僵蚕。同时，条文中描述该方可治疗搐掣症，即强调其止痉的功效。可见，全蝎其性猛，以祛风为要，主治“中风”类疾病，口眼歪斜伴见手足痉挛或偏瘫，即是症贴合牵正散主治，
此处摘自《新中医》2023年第12期“浅谈牵正散起源及其临床误用”
（值得一看，感触良多，此处不便赘述。）
补阳还五汤
补阳还五汤出自清代医家王清任所著的《医林改错》，由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁7味药组成。方中重用生黄芪大补元气，当归尾活血，川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，又配以虫类药地龙通经活络，全方大量补气药配伍少量活血药，使气旺则血行，活血不伤正，共奏补气活血通络之功效。《医林改错》原文记载补阳还五汤的主治病证时提道：“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”治疗气虚血瘀证奇效，
现代临床研究发现：1.（神经系统疾病）补阳还五汤可以促进脑卒中患者神经功能的恢复，改善脑部血流情况，降低血液黏稠度和红细胞聚集指数。2.（心血管系统疾病）补阳还五汤治疗冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、缓慢性心律失常、肺心病等心血管系统疾病，能明显减轻患者心悸、胸痛、胸闷程度，降低血清D-二聚体的水平，提高肺活量，加速促进患者心肺功能恢复。3.（呼吸系统疾病）补阳还五汤在治疗特发性肺纤维化、缓解期慢性阻塞性肺疾病、非小细胞肺癌等呼吸系统疾病，可明显增强患者的活动耐力，还能减轻肺组织中炎症反应和抑制异常血管新生。提升肺功能，降低血清D-二聚体、红细胞压积等血液流变学指标，在一定程度上能降低肺动脉压，防止疾病的进一步发展。4.（泌尿系统疾病）补阳还五汤降低糖尿病肾病患者尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，有效地降低患者尿蛋白排泄，降低甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，抑制炎症因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、转化生长因子-β1（TGF-β1）表达和降低血清肾损伤分子-1（KIM-1）、N-乙酰葡萄糖苷酶水平，提示补阳还五汤可以改善患者肾功能、延缓肾小管损伤进展，具有减轻尿蛋白与免疫调节作用，5.（内分泌及代谢疾病）补阳还五汤可缓解患者肢体麻木、疼痛、烧灼感等症状，还可显著加快神经传导速度，改善血流及脂代谢水平。显著降低患者C反应蛋白（CRP）水平，减少创面分泌物缓解疼痛，促进创面愈合，降低患者TNF-α、IL-6、IL-8及超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症因子的水平，改善下肢循环。降低患者糖化血红蛋白（HbAlc）、TC、TG水平，降低血液黏稠度，调节代谢紊乱。.6.（骨伤类疾病）补阳还五汤治疗脊髓损伤、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、关节炎等骨伤科疾病的临床疗效确切，不仅具有更少的不良反应，还有着更好的促神经恢复功能，另外可改善局部组织缺血、缺氧，促进神经细胞再生。
科学研究表明：目前已知，有确切临床实验支撑的药物作用就有以下几种：1 抗炎机制、2 抗氧化应激机制、3 抗纤维化机制、4 调节细胞死亡机制、5 抗肿瘤作用
补阳还五汤作为治疗气虚血瘀证的代表方，遵原文记载，本方初用作治半身不遂，口眼㖞斜等中风偏枯症状。然现代医家遵其法而不泥其方，以此方为基点，延伸加减，从而达到多系统疾病的治疗效果。
