作者简介：周志红，男，眉山市彭山区观音街道社区卫生服务中心，全国名中医陈学忠传承工作室彭山师承班学员：邮箱29358043@qq.com；
通讯作者：陈学忠， 四川省第二中医院，指导老师,四川成都
摘要：患者劳累后出现咳嗽，咯血，诊断为支气管扩张伴咯血，陈学忠教授采用培土生金法，给予参苓白术散合甘草干姜汤，获显效。
关键词：支气管扩张咯血 培土生金 参苓白术散 甘草干姜汤 陈学忠
医案：患者舒XX 女59岁，2024年8月3日因咳嗽，痰中带血，甚则全血来诊。
主诉：咳嗽，咯血 3月余
现病史：2024年4月，患者因收割油菜后出现咳嗽，痰中带血丝，自认为是吸入灰尘导致，并未做任何治疗。2024年6月21日，咳嗽，痰中带血明显加重，并于2024年6月26日前住彭山区人民医院住院治疗，CT示：左肺下叶支气管扩张，管壁稍厚，伴周围炎性改变。经治疗出血停止后出院。回家后痰中偶有血丝，2024年7月底患者痰中血比明显增加。2024年8月3日来我处就诊，刻下：咳嗽较频繁，咯痰（白色粘痰）、咯血（多为暗红色也有鲜红色），神情焦虑，面色较差，舌淡苔薄白，脉平和。
诊断：咯血，（肺络受损，肺气上逆）
方剂：止嗽散加味
黄芩15g 枳壳15g 槐花20g 大枣30g
甘草15g 桔梗20g 仙鹤草20g 白前15g
杏仁15g 百部15g 紫菀15g 藕节20g
干姜15g（烧黑）三七粉15g
二剂，水煎服，一日三次。
本义为患者咳嗽较频繁，先止咳，止血。等咳嗽减轻后再改为归脾汤益气止血。
服药后患者无明显改善，并于2024年8月13日前住四川省人民医院，CT示：1.主动脉弓壁少许钙化。2、扫及左肺下叶基底段部分段支气管轻度扩张、部分管腔内粘液栓形成伴周围少许感染可能大，请结合临床及相关检查。3、右肺中叶内段见少许纤维灶。四川省人民医院给予药物（具体不详）服用后患者咯血持续加重。患者又前住四川省人民医院4次（具体用药不详），患者自述每天咯血（痰血混合物）约500ml，最严重时咯血（痰血混合物）约800ml。2024年8月31日患者电话询问怎么办，推荐前住四川省第二中医医院陈学忠教授处治疗。
2024年9月4日 患者前住陈学忠教授处。患者偶有咳嗽，痰中血约7.8成。神清神差，焦虑，稍有疲倦乏力，饮食尚可，晚上因咳嗽睡眠质量较差。
中医诊断：咯血（气不摄血）
西医诊断：气管扩张伴咯血
方剂：参苓白术散合甘草干姜汤
炮姜40g 炙甘草20g 南沙参30g 人参片15g另煎 白术15g 山药60g 茯苓 15g 陈皮15g桔梗20g 砂仁10g后下 仙鹤草40g 大枣30g 黄芪30g 芡实15g
7剂 口服，每天一剂，每日三次。
患者自述服药3天后血止住了，咳嗽次数明显减少。血止住了，心情好了，精神状态好多了。
2024年9月26日患者第二次前住陈学忠教授处。 患者偶有咳嗽，无出血，精神状态明显好转，
方剂：参苓白术散合甘草干姜汤
炮姜30g 炙甘草15g 南沙参30g 党参段30g
白术30g 山药60g 茯苓15g 陈皮15g
桔梗15g 砂仁10g后下 仙鹤草40g 大枣30g
黄芪30g 芡实15g 麸炒枳壳20g 蜜升麻10g
北柴胡10g
10剂，每日一剂，水煎服，一日三次。
对比两方：陈老将人参15克改为党参30，一为患者精神状态好转，二为患者来自农村，为省钱。炮姜40克改为30克炙甘草20克改为15克，为咯血停止，甘草干姜汤减量。白术15克改为30克，为增强健脾作用。桔梗20克改为15克，加入麸炒枳壳20克，蜜升麻10克，北柴胡10克，合方中黄芪共为升陷汤，补益肺气，举陷升提。
2024年10月24日陈老三诊。患者偶有咳嗽，白痰，无血丝，精神一般，面色显萎黄，舌淡苔薄白。
中医诊断：咯血（气不摄血）西医诊断：气管扩张伴咯血
方剂：参苓白术散合甘草干姜汤
炮姜40g 炙甘草20g 南沙参30g 人参15g
白术15g 山药60g 茯苓15g 炒陈皮15g
桔梗15g 砂仁10g后下 仙鹤草40g 大枣30g
黄芪30g 芡实15g
6剂，两日一剂，水煎服，一日三次
按语：培土生金来源于中医五行学说，土生金即脾土生肺金。临床运用相生规律来治疗疾病多用于母病及子，其次也适用于子盗母气及单纯的子病，运用母子关系以加强相生的力量，其主要的治疗原则可分为“虚则补其母”“实则泻其子”。虚则补其母主要适用于母子关系的虚证，重点在补母，如培土生金法。实则泻其子主要适用于母子关系的实证，重点在泻子。
脾主运化，肺司呼吸，脾传输的饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之清气结合，变化而成宗气，故有“肺为主气之枢，脾为生气之源”的说法，两者相辅相成，彼此影响，这就是脾助肺益气的作用。脾气健旺，则肺气充足；脾脏生血，阴血充盈，则可濡养滋润肺阴，达到肺之阴阳平衡。另一方面，肺主行水，脾主运化水液。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”人体的水液，由脾气上输于肺，通过肺气的宣发肃降而布散周身及下输肾或膀胱。若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，为饮为肿，由脾及肺，则使肺宣降失常而痰嗽喘咳。是病其标在肺，而其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。
《素问-咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”已经认识到咳嗽一症并非只见于肺病，也可以由肺以外的其他脏腑功能失常导致。其后，《难经》第六十九难提出：“虚则补其母”则包括了培土生金法的内容。此法的具体运用于实践始于张仲景。
《金匮要略》中的黄芪建中汤“疗肺虚损不足”，可以说是甘温培土生金法之开端。《千金方-肺虚实门》治疗“肺与大肠诸不足”主以小建中汤，也与仲景类同。补土派李东桓亦有“脾胃一虚，肺气先绝”之说。在治法方面，李东桓将温中补虚发展到了健脾益气，极大丰富了培土生金法的内容。李士材亦谓：“脾有生肺之能⋯⋯土旺而生金，勿拘于保肺。”《医宗必读》有关“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”的论述,也是根据五行相生学说，以补脾为手段，而达到治肺之目的，即补脾益肺。因此“培土生金”法是治疗肺系疾病非常重要的一种方法。其中细分为甘温法、甘凉法。甘温培土生金法主要适用于脾胃气虚证。常用有参苓白术散、黄芪建中汤。甘凉培土生金法主要适用于肺胃阴虚证。常用麦门冬汤，沙参麦冬汤。
参苓白术散：出自《太平惠民和剂局方》。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉助人参以健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气。炒甘草健脾和中，调和诸药，为使。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职，则诸症自除。
甘草干姜汤源出《伤寒论》（29条）和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇，由炙甘草、干姜两药组成。甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川说：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗弱，脉细微迟涩，面色惨白，唇淡口和或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”（《血证论》卷地•吐血）。陈学忠教授常将此方用于阳虚伴有出血的患者，通常能取得较好疗效。
陈老特别指出方中均加入仙鹤草40克，其作用并不止于止血，还有强壮作用。仙鹤草入药始载于《神农本草经》名为牙子。主邪气热气，疥搔，恶疡，创痔，去白虫。一名狼牙。生川谷。仙鹤草之名则始载于清《伪药条辨》因全株被白色疏柔毛，花穗长，以形似仙鹤而称谓仙鹤草。又因全草用于脱力劳伤，痢疾腹泻及各种出血症，故又名脱力草。善治脱力劳伤、结核病的体倦乏力、咳血等症,其性偏凉,无助热化燥之弊。现代药理研究表明：仙鹤草有抗炎，抗肿瘤，对糖尿病的治疗作用，抗乙酰胆碱脂酶作用，抗氧化作用等。
经验教训：患者第一次到我处时，因其咳嗽较频繁，本能的想到止咳，却忘记了“治病必求于本”，患者的咳嗽可能是因为劳伤后支气管出血刺激粘膜产生咳嗽，而且血液是微生物最好的培养基，从而产生了炎症反应，所以患者服药后疾病没有改善。如果一开始不是想止咳，而是直接用归脾汤加味，患者是不是可以减少出血呢？
参考文献：1.《神农本草经》海峡出版发行集团2012年6月1版
2.《内经新识》 四川人民出版社 1980年10月第1版
3.《难经校释》 南京中医学院校释 人民卫生出版社1979年11月第1版
4.《金匮要略》 辽海出版社 2015年1月第1版
5.李君 杨杰 仙鹤草主要化学成份与药理作作研究进展 中国野生植物资源 2020年4月第39卷第4期
6.《神农本草经药物解读 从形味性效到临床》三 祝之友 人民卫生出版社 2018年6月第1版