文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，成都市第五批中医师承班成员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者为52岁中年男性，心梗冠脉介入术后出现汗证。陈学忠教授运用桂枝加附子汤以获奇效。
关键词：冠脉介入术后 汗证 桂枝加附子汤
医案：
患者，王某，男，52岁，于2024年10月22日入院。
主诉：冠脉介入术后汗出3天。
现病史：入院前3天患者无明显诱因出现胸痛，呈持续性疼痛，伴双侧肩背放射痛，较难忍受，持续1小时无缓解，伴汗出，肢冷，面色苍白，无呼吸困难不适，为求进一步治疗遂来我院，急诊完善心电图提示：窦性心律、P波增宽、V1呈QS型、中段ST段抬高（V2）。考虑急性心肌梗死，行急诊PCI术，冠脉介入结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支病变：前降支中段以远100%完全闭塞病变，右冠状动脉左室后支中段重度狭窄（75%）。成功行前降支中段闭塞病变开通后血栓抽吸并支架植入术。术中患者出现一过性血压、心率下降，冷汗淋漓，经过救治后患者生命体征逐渐稳定，仍大汗出，漏汗不止，术后安返病房。
经过治疗，患者胸痛、胸闷消失，但反复出现全身大汗，以夜间明显，甚是困扰。于2024.10.25陈学忠教授到我科查房，对该患者进行诊治。
刻见症：大汗，浸湿衣被，以夜间明显，忽冷忽热，汗出后怕风，稍感神疲乏力，口苦，口干多饮，睡眠可，二便正常。舌质淡红略少津，舌体胖大，苔薄白略黄，脉弦细。患者诉“手术”前未出现汗出、怕风等症状。
中医诊断：汗证
证型：阳虚邪犯，营卫不和，枢机不利
治法：温阳驱邪，调和营卫，通利枢机
处方：桂枝加附子汤合小柴胡汤加减
柴胡 15g 白芍 20g 黄芩片 15g 桂枝 15g
南沙参 30g 炙甘草 15g 大枣 30g 生姜 15g
附片 20g（久煎）法半夏10g
3剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
服药2天后患者汗出症状明显减轻。1周后复诊，患者精神可，未再汗出，病情稳定。
讨论：
汗，是津液通过阳气的蒸化后，经汗孔排于体表的液体，如《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”汗证是指由于阴阳失调，肌腠不固，而致汗液外泄失常的病证。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。陈学忠教授分析患者出汗分为两个阶段。第一阶段为“真心痛”之时。《素问·五藏生成》有“五脏化液，心为汗”，故有“汗为心液”之说，心主血脉，血汗同源，心血充盈，津液充足，汗化有源。该患者突发“真心痛”，心脉骤然痹阻，气血运行异常，心气不足，固摄失司，故见汗出；汗多又可耗散阳气，阳气不足，失于温煦，故见肢冷，面色苍白。因此患者疾病第一阶段主要为过汗伤阳，阳气亏虚。第二阶段为“心梗”冠脉术后。陈学忠教授认为“一份伤一份寒”，患者经历冠脉介入手术，感受外伤之寒，邪犯太阳，卫气失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，营卫失调，加之患者阳气不足，失于固摄，故见大汗出，浸湿衣被；卫阳不足，失于温煦，同时汗出肌疏，故见恶风；邪入少阳，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，故见忽冷忽热、口苦；汗出津伤，故见口干。本案汗证，病机总属阳虚营卫不和，外感之余邪未尽，治疗上予以桂枝加附子汤温通阳气，调和营卫，合小柴胡汤解表驱邪，通利枢机。
桂枝加附子汤出自《伤寒论》：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。桂枝加附子汤即桂枝汤加附子而成。用桂枝汤调和营卫，附子温经复阳，固表止汗。桂、附相合，温煦阳气，卫阳振奋，则漏汗自止，恶风自除。配合小柴胡汤祛除余邪。方中柴胡气质轻清，味苦未寒，可疏解少阳；黄芩苦寒，清泄邪热。柴芩合用，外透内邪，可以疏解少阳半表半里之邪。半夏、生姜调和胃气；人参、大枣、炙甘草益气和中，扶正驱邪。因该患者汗出津伤，故将“人参”换为“南沙参”加强养阴生津之效。
该患者汗证的治疗未用一味止汗之药却达到了止汗之效，疗效确切。陈老反复强调，不能见汗止汗，需严格把控患者病机，辩证论治。陈老教导我们，要学习经典，熟背条文，灵活运用经方。同时临床诊治过程中需紧抓病机，不能大包大揽。