陈学忠教授运用失眠合剂治疗顽固性失眠验案

杨芮，陈学忠

（四川省第二中医医院，成都610031）

[摘要]  顽固性失眠是各种原因导致长期不能获得正常睡眠并影响日常生活质量的临床常见疾病，归属于中医“不寐”范畴，其主要特点为病程久、症状重、反复发作。陈学忠教授认为顽固性失眠病机在于瘀血在体内胶着难除，致使机体气血阴阳平衡失调。临床上陈学忠教授自拟失眠合剂为基础方进行治疗，并根据整体观念、辨证论治结合患者自身状态辅以养血安神、清热除烦、温阳扶正等治法。本文总结陈学忠教授运用失眠合剂论治顽固性失眠的经验，以期为失眠的治疗提供新途径与新思考。

[关键词]  顽固性失眠；不寐；失眠合剂；活血化瘀；养血安神 

医案：

黄某，男，65岁，退休。2024年10月14日初诊。

主诉：失眠2年余。

现病史：患者2年前出现失眠，多方延治，效果欠佳，症状时轻时重。刻下见：患者神清，精神差，入睡困难，每晚10点开始休息，凌晨1~2点入睡，多梦，早醒，醒后难以入睡，睡眠时长约4 h，伴头晕，乏力，心烦，口干，唇暗，面色晦暗，大便干燥，小便正常。舌质暗红，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉沉细。

既往史：既往有“糖尿病”病史10年。

西医诊断：顽固性失眠

中医诊断：不寐  气滞血瘀

治法：活血化瘀，养血安神

处方：失眠合剂合酸枣仁汤加减

7剂，水煎服，日一剂，每日三次。

2024年10月23日二诊。

患者诉入睡时间较前缩短，醒后易续睡，可入睡5 h，精神改善明显，头晕减轻，睡眠欠佳时仍有心烦急躁。舌有瘀斑，舌苔微黄，脉涩。上方加黄连至20g，12剂，服药方法同前。嘱放松心情。

2024年11月14日三诊。

患者诉睡眠质量明显提高，夜晚睡眠可持续6 h，头晕消失，全身乏力好转，面色已呈红黄。守上方继服12剂以巩固疗效。此后随访诸症皆愈，未再发作。

按语：本案患者失眠达2年之久，清代叶天士在《临证指南医案》中指出“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，认为病久邪气深入脏腑，日久必有瘀血存在，从而提出“久病血瘀”的观点。该患者为血瘀体质，其唇暗、面色晦暗、舌下络脉迂曲皆为气滞血瘀之象；气机郁结，肝不舍魂，而致不寐；瘀久化热，上扰心神，以使心烦；血瘀阻窍，脑络不通则头晕；瘀血阻滞，不能濡养头面，故见面色晦暗。《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》载：“夜不安者……夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”；“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”。由此可见，以“梦多、安神养血药无效、有困意但难入睡”为主要特点的顽固性失眠是血府逐瘀汤在治疗失眠方向中的证治范围。陈学忠教授自拟失眠合剂，即在血府逐瘀汤的基础上加减化裁而成，由川芎、生地、枳壳、甘草、桔梗、柴胡、牛膝、郁金、丹参、牡丹皮、龙骨、肉桂、黄连组成，全方兼顾活血和行气，祛瘀与养血，诸药合用共奏活血化瘀，交通心肾之功。结合患者老年男性，年老之人在五脏虚损的生理状态下，较易出现心理问题，如抑郁不舒、焦躁不安等；并且患者糖尿病病史多年，阴血耗伤而致血虚，血不足以养心，虚热扰神，同时见心烦、口干、乏力等症状，属于虚劳型的失眠并伴有心烦，故兼用酸枣仁汤以养血安神，清心除烦，则诸证得减。二诊时仍有心烦，黄连加量以增清心除烦之功。陈学忠教授认为治疗本例患者需抓住主症，准确把握疾病特点，注重调和阴阳，补虚泻实，在应用失眠合剂时须有瘀血见证，若有其他兼证，当随证加减。

常见辨证分型及加减要点

兼有肝血不足，虚热内扰者：酸枣仁汤。辨证要点在于虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此证由于素体劳累过度或情志不畅，久而耗伤阴血，肝血不足，血不养心，血燥生热，热扰于心，故心烦不得眠。

兼有热郁胸膈证：栀子豉汤。《伤寒论》第76条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤之。”此处虚，并非指人体正气之虚，应为无形之热邪内伏于里。方证：胸中窒闷，甚伴烧灼感，烦热，心烦不寐，或坐立难安，胃中空虚嘈杂，头汗多。

兼有桂枝汤证兼见阳虚者：桂枝加附子汤。以恶风发热、四肢微急、汗漏不止、脉浮虚为辨证要点。《伤寒论》中桂枝加附子汤之原文如下：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”临床需抓住“汗漏不止、怕风畏寒”之辨证关键。

兼有阳虚或虚阳上浮者：潜阳封髓丹。病机本质在于命门火衰，相火上扰，临床可见畏寒肢冷，神疲乏力，小便清长，喜热饮，舌淡胖润等阳虚之象，或面赤颧红，心烦失眠，口舌生疮，口干口渴，头痛头晕，舌尖红等虚阳上越之证，临证时用温肾潜阳为主，稍事加减用药。