1.王姗姗 2.陈学忠
1. 全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：954909124@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者李某某，男，55岁，因“胃胀痛烧心伴夜间饥饿”就诊于陈学忠教授处，予黄芪建中汤+附子理中汤治治疗后有奇效。陈教授的临床经验值得我辈研究学习。
关键词：黄芪建中汤+附子理中汤 胃痞 陈学忠
案例：
姓名:李某某，性别:男,年龄:55岁
舌质淡胖，略暗。
主诉：腹胀伴腹痛4+年，加重2月
现病史:每天夜间2点左右饿醒，腹胀伴腹痛，每于矢气后减轻，每天下午3-5点间腹部胀痛，伴烧心，间见耳鸣，大便不成形，每日2-3次。
患者自诉辗转医治4+年，既往服用中药频繁，医生用补药，极易上火，用泻药，饥饿感加重，既往服药多为“大包围用药”，药物品种多，种类杂，久治不愈，患者痛苦，辗转求医。
初诊:2024.11.20
中医诊断：胃痞
辩证：脾胃虚寒证
治法：温阳健脾
方药：黄芪建中汤加减
炙黄芪30g 党参段30g 桂枝15g 白芍30g
炙甘草15g 制黄精30g 大枣80g
煎服法： 3付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
方选黄芪建中汤＋黄精，药物精简，以直捣黄龙之效，重用大枣，以养胃，患者容易饿，胃酸烧心，苔并不厚腻，加入黄精补气健脾养阴。
刘渡舟老先生对治疗胃中感灼烧感的患者，重用石斛、黄精、山药以敛其阳热之性。常常有显著的效果。
临床中，逐渐实践发现，单味黄精对患者胃部时感饥饿的症状，往往能达到不错的治疗效果。
大枣在中药书中，为补益药下属补气药中，早在两千多年前的《神农本草经》中就有“大枣安甲养脾”的记载。李时珍称“枣为脾之果，脾病宜食之。”
故脾虚便溏，胃弱食少、气血不足之人，最易常服大枣。
此处重用大枣调补气血，安胃。
二诊:2024.11.25(加炮姜30g，麸炒白术30g)
炙黄芪30g 党参段30g 桂枝 15g 白芍30g
炙甘草15g 制黄精30g 大枣80g 炮姜30g
麸炒白术30g
煎服法： 5付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
患者大诉神奇！原先凌晨2点左右会饿醒，服药后，现在可以到晨六点才有饥饿感，下午腹胀、矢气均有轻微改善。
患者大便仍不成形，加入炮姜温阳以实便。
三诊:2024.12.02(大枣减为60g，加白附片30g 生姜15g
炙黄芪30g 党参段30g 桂枝 15g 白芍30g
炙甘草 15g 制黄精30g 大枣60g 炮姜30g
白附片 30g 生姜 15g 麸炒白术30g
煎服法： 5付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
患者饥饿感明显好转，腹胀、矢气明显改善，胃酸减轻。
由于患者诉背心冷，流清涕，判断为阳虚肺寒，加入附子，形成附子理中汤之意。
初期患者胃部多年疾患，胃部虚弱，所以以黄芪建中汤来养胃，
本次考虑为相表里之脾经受累，患者半夜饥饿感重，夜半阴寒盛，取足太阴脾经受损之意，结合患者阳虚肺寒之象，手太阴肺经与足太阴脾经又为同名经，疾病相传相变，仅加入附子、白术取附子理中汤之意。
保证用药辩证精准的同时，处方干净简介，价格低廉。
四诊:2024.12.09(减生姜，大枣减为30g，)
炙黄芪 30g 党参段30g 桂枝 15g 白芍30g
炙甘草15g 制黄精30g 大枣40g 炮姜30g
白附片 30g 麸炒白术30g
煎服法： 5付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
患者诸症尽明显改善，大便成形，恐药物燥热，保留炮姜的同时减去生姜，胃部症状改善，大枣减量为30g。
患者多处求医无果，病症反复迁延难愈，重视经方！重用经方！中医数千年的总结，临床数千年的经验，经方是否有效，临床一验便知！
按：
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。主要是由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃虚寒等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴。主要与饮食及先天体质差有关。主要表现为怕冷、水肿、四肢不温、腹泻、腹痛等。
慢性胃炎分为萎缩性和非萎缩性，
慢性非萎缩性胃炎（chronic non-atrophic gastritis）又称慢性浅表性胃炎，属于临床最常见消化系统疾病之一。它是由多种原因引起的慢性胃黏膜浅表性炎症。幽门螺杆菌(Hp)感染是最主要的病因，患者临床表现无特异性，以上腹痛或不适、食欲不振、嗳气、反酸、恶心和呕吐等消化不良表现为主。患者病程迁延，进展缓慢，诊断主要靠胃镜及镜下病理活检。若治疗不积极，浅表性胃炎会发展至萎缩性胃炎，出现肠上皮化生、异型增生，甚至发展为胃癌。
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是一种常见消化系统疾病，临床表现多以胃粘膜上皮、腺体萎缩以及胃粘膜基层增厚胃基本特征，常伴有肠生及不典型增生，还可能会出现不同程度的贫血，严重的会引起严重的神经系统症状，属于癌前病变，发病率逐年升高。慢性萎缩性胃炎临床症状多以上腹痛、嗳气及食欲减退等多见，缺乏特异性。目前，慢性萎缩性胃炎的主要方法是通过药物进行干预，有一定的效果，但是长期使用容易引起诸多不良反应。中医学有很长的历史和丰富的理论基础，既能标本兼顾治疗，又能降低成本，且能降低机体的副作用。本病当属中医“胃痛”“胃脘痛”等范畴，脾胃虚寒是其中较为常见的证型之一。脾胃虚寒证胃痛病患者临床症状多为上腹隐痛、喜温、喜按、食少腹胀、纳差、便溏、倦怠乏力、畏寒、肢冷，面白或萎黄、舌淡苔白、脉濡弱等症候，慢性胃炎相较与急性胃炎在临床症状上更接近于脾虚虚寒型胃痛，而慢性萎缩性胃炎患者相较与非萎缩性胃炎也更多见上述虚寒性症候，特别是腺体萎缩和贫血多属虚寒性的表现，所以慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎患者在中医辨证分型上属脾胃虚寒型居多。
在慢性胃炎患者中多见脾胃虚寒证型，究其原因，大致分析如下，现代人居住有空调调寒控温，温室效应下耐寒锻炼的少，素体的阳旺之人少，加之饮食常存放冰箱，大部分人饮食习惯和文化多食饮冷，一感冒发热就误认为自己上火、发炎，常饮凉茶、多服西药寒凉之药强行压制、遏制阳气，久而久之阳气耗损严重，体质偏阳气虚者多，体质正气衰退以后天脾胃运化功能衰退为首当其冲，像慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎以胃的萎缩和功能性衰退为表现的居多，从中医辨证证型上脾胃虚寒之人，常因饮食伤脾导致运化失司，寒湿内蓄，或外感寒湿困脾，中焦之脾阳愈加虚弱。慢性胃炎为久病，久病多虚，虚则易退化，嗳气及食欲减退均为虚性退化性病症，脾胃虚证易与寒证、寒湿证、气虚证相合，寒主收引，虚则不能濡养，不荣也痛，易见上腹痛证，西药单单通过抑制胃酸分秘，减少胃酸对胃黏膜刺激而缓解疼痛，但同时有抑制、压制胃气温煦推动之嫌，很难从根本上改善慢性胃炎特别是萎缩性胃炎的胃粘膜上皮、腺体萎缩的问题。
虚则补之，寒则温之，因此，临床治疗常常需要阳气温煦推动之性，黄气建中汤温中健脾、利湿散寒，附子理中汤补虚回阳、温中散寒。而黄芪建中汤联合附子理中汤组合可以协同发挥作用，其中黄芪建中汤中的黄芪、党参具有健脾益气的作用，白芍柔肝止疼；桂枝有散寒和温中的功效；炒白术健脾利湿；甘草调和诸药。2个经方合用能够帮助患者补气升阳、健脾养胃、祛除阴寒。理中汤温补脾胃之阳，加附子温补脾肾之阳，故附子理中汤为先后天并补之剂。方中以附子温补脾肾，人参补气益脾，白术健脾燥湿，甘草和中补土，干姜温胃散寒。郑钦安《医理真传》中云：“非附子不能挽救欲绝之真阳，非姜术不能培中宫之土气”，人参微寒有刚柔相济之意，甘草调和上下最能缓中，五味药配合得当，治疗中下焦虚寒、火不生土
诸证。方中附子温补先天真阳，白术健脾燥湿、补中宫之土，干姜温胃散寒，人参补气益阴，炙甘草补后天脾土、调和诸药。
既往处方一副（仅供参考）
黄芪 15g 炒吴茱萸3g 酒黄连 10g 海螵蛸 30g
桂枝 15g 葛根 20g 夏枯全草 15g 盐小茴香10g
北柴胡10g 酒川芎 158 浙贝母20g 柏子仁20g
知母20g 炒酸枣仁 30g 合欢皮30g 甘草片 15g
当归10g 焦六神曲30g 羌活 10g 白芷 10g
砂仁 20g 炒蔓荆子10g 防风10g