1.李颖 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室温江师承班学员李颖，成都市温江区中医医院，E-mail：1076491678@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者黄某某，男，57岁，因“反复腹泻，肛门坠胀1+年，反复晕厥半年”就诊于我院门诊，予自拟方用升降温里法治疗有奇效。陈老的临床经验值得我辈研究学习。
关键词：自拟方 久治不愈的腹泻，肛门坠胀，晕厥， 升降温里法 陈学忠
案例：患者黄某某，男57岁，职业：自由职业 开洗车场 2024年12月11日初诊
主诉：反复腹泻，肛门坠胀1+年，反复晕厥半年
现病史：1+年多前患者开始出现腹泻症状，大便每日7-8次，每次量少，大便不成型，伴腹胀，口臭，反酸，烧心，脚冷，疲倦，乏力，没有精神，睡眠差，食欲尚可，不伴发热，畏寒，腹痛，口苦，里急后重及解粘液脓血便，不能喝牛奶及冷的东西，之后逐渐出现肛门坠胀感，我院门诊口服西药抗生素及双歧杆菌治疗，腹泻症状时好时坏。半年前在腹泻，腹胀，肛门坠胀，脚冷的基础上出现晕厥症状，突然倒地，意识丧失，持续几分钟后自行苏醒，不伴抽搐，口角流涎，晕厥基本每隔一月左右发作一次，每次发作前诱因为腹泻症状加重（每日10+次），腹泻严重时需要住院治疗，（2024年 08 月 30 日因腹泻加重诱发晕厥在我院住院一次）。住院期间未发晕厥，给予抗感染治疗后，腹泻缓解不明显，后住院期间给予中药治疗后腹泻症状逐渐好转出院。因患者反复出现晕厥症状，让患者非常痛苦及焦虑，认为自己得了不治之症，在我院出院后不久为明确反复晕厥原因至华西医院住院，做了各种检查，心脏的，头部的等等，晕厥原因仍然不明出院。华西医院出院后不久患者再次出现晕厥症状，打120至成都市第五人民医院再次住院，再次做了相关检查及冠脉动脉造影检查均无异常，仍未找到晕厥的原因，再次出院，出院后患者抱着试试的心态转投中医治疗。
初诊：2024年12月11日
刻诊：腹泻，大便次数多，每日7-8次，质地稀，腹胀，肛门坠胀，脚冷，疲倦，乏力，间断发晕厥症状，精神差，舌淡，苔白腻，舌体略胖大，脉沉。初次接触患者，自觉患者病机复杂，想到临证时跟随师傅，师傅有一个治疗复杂疾病的思路升降温里法，遂给予患者尝试的使用，先给予3剂投石问路。
诊断： 泄泻（太阴虚寒，脾虚虚弱，中气下陷，寒热错杂）
厥证(气机升降失常)
治法：升降温里
方药：补中益气汤 四逆汤 半夏泻心汤，枳术丸
北柴胡 15g 法半夏 20g 党参 30g 炙甘草 15g
大枣 30g 干姜 20g 黄芪 30g 炒陈皮 15g
炒枳壳 15g 白附片 30g 先煎 黄连 10g 白术 30g
当归 12g 蜜升麻 15g
煎服法： 3剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次200ml
二诊：12月14日，患者腹泻次数减少至5-6次，腹胀，肛门坠胀感减轻20%左右，仍感脚冷，疲倦，乏力，服药期间未出现晕厥症状，患者自感病情有所缓解，继续吃药，效不更方，6剂（两日一次）。
方药：补中益气汤 四逆汤 半夏泻心汤，枳术丸
北柴胡 15g 法半夏 20g 党参 30g 炙甘草 15g
大枣 30g 干姜 20g 黄芪 30g 炒陈皮 15g
炒枳壳 15g 白附片30g 先煎 黄连 10g 白术 30g
当归 12g 蜜升麻15g
煎服法： 6剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次200ml
三诊：2025年1月3日，患者诉大便次数减少至2-3次，腹胀，肛门坠胀感，脚冷，疲倦，乏力症状好转60%，精神明显好转，从12月11日至三诊（2025年1月3日）未发生晕厥症状，患者非常高兴，愿意继续服药，因苔稍腻，在原方基础上加茯苓30g健脾除湿。
6剂（两日一剂）。
方药：补中益气汤 四逆汤 半夏泻心汤，枳术丸
北柴胡 15g 法半夏 20g 党参 30g 炙甘草 15g
大枣 30g 干姜 20g 黄芪 30g 炒陈皮 15g
炒枳壳 15g 白附片 30g 先煎 黄连 10g 白术 30g
当归 12g 蜜升麻 15g 茯苓30
煎服法： 6剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次200ml
四诊：2025年1月17日：患者来时笑容满面，诉腹泻，腹胀，肛门坠胀感，脚冷症状完全消失，大便次数每日一次，质地基本正常，精神可，疲倦，乏力症状明显好转，最关键的是随着腹泻症状的好转，患者未再发生晕厥症状，之前每月都要发生晕厥一次，从2024年12月11日（一诊）至2025年1月17日（四诊）1个多月患者未发作晕厥，患者非常开心。四诊时患者腹泻，晕厥症状已消失，建议患者可以停药，但患者担心停药后上述症状复发，要求再次开药巩固治疗，遂再开药6剂巩固收官。后2025年2月20日电话回访患者上述症状完全消失，再次表示感谢，感慨祖国中医的博大精深。
按语： 升降温里法，是陈老在临床上总结出来治疗太阴虚寒，脾胃虚弱，中气下陷，寒热错杂，气机升降失常所导致的一系列症状的治疗方法，中焦虚寒得温得补，气机运转恢复，升降调和，则因气机运转失常可能出现的腹胀、泄泻、 便秘、痞满、郁证、溃疡、痰饮等均会治愈。
升降温里法以补中益气汤、四逆汤、半夏泻心汤，枳术丸四方的合方:方药有柴胡，升麻，黄芪，党参，当归，陈皮， 附片，干姜， 半夏， 黄连， 枳壳， 白术，大枣， 炙甘草。⑴补中益气汤出自金元时期李东垣所著的《脾胃论》：方中参芪术草益气健脾，升麻引胃气上腾而复其本位，行春升之令，柴胡引少阳之气上升，使胆气春升，余脏从之，“气为血之帅，血为气之母”，气虚了，血的生成、运行受阻，加入当归补血活血，就可以使气有所依，做到补而不滞，陈皮导气，得甘药益元气；⑵四逆汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，附子大辛大热，入心，脾，肾三经，附片上温心阳，中温脾阳，下温肾阳，干姜为温脾阳专药，附片，干姜合用补命门相火以助君火生土，使太阴虚寒得以消失，脾胃运化功能得以恢复。⑶半夏泻心汤也是出自医圣张仲景的《伤寒杂病论》，《伤寒论》第149条：若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之;但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。组成：半夏，干姜， 黄芩，黄连，人参（临床中常用党参代替）、炙甘草，大枣。方中半夏，干姜二者辛温，辛开温脾以开结散寒，黄芩，黄连之苦寒而降，兼有清热；佐以人参（临证中常用党参替代），甘草，大枣之干温，补中益气，以助脾胃斡旋建运之力，诸药合为降逆和中消痞之剂，简单记忆即谓“辛开，苦降，甘调和”。⑷枳术丸来源于仲景的枳术汤，在张元素所创的枳术丸中，白术的用量大于枳实，被用作君药，枳实的用量相对较少，张元素在《达子石源》中明确指出，白术“其用有九”，其中极为重要的一项功用便是“强脾胃，进饮食”。所以说，白术的核心优势在于健脾，枳实破气消积。
此患者慢性腹泻，腹胀，肛门坠胀这三个症状和晕厥看似没有相关联的关系，但是仔细分析如下是有关的：《伤寒论》337条：凡厥者阴阳气不相互顺接，便为厥，厥者手足逆冷者也。指出凡是发生厥证，一定是体内气机升降，顺接出了问题。患者中年男性，素体脾胃虚弱，加之开洗车场，长期接触水，湿气重，湿气进入体内伤阳气，导致脾阳虚，太阴虚寒，运化失常，不能运化水湿，湿困中焦，致脾胃升清降浊功能失常，清浊混合而下则出现腹泻，大便不成型，太阴虚寒，气血化生无源，致气血亏虚，则精神差，疲倦，乏力，久则气虚下陷，则表现为腹胀，肛门坠胀，后天累积先天，致肾阳不足，则脚冷，随着病情进展，腹泻反复发作，阳气进一步衰弱，人体气机升降失常，当腹泻症状加重时，气机下陷严重，导致人体内部阴阳气不相续接，而出现晕厥症状。舌淡，苔白腻，舌体略胖大，脉沉为太阴虚寒之征，病机为太阴虚寒，脾虚气陷，寒热错杂，气机升降失调，阴阳气不相顺接的复杂病机。患者太阴脾虚寒，当给予四逆汤温中散寒，解决太阴虚寒问题，肛门坠胀，气机下陷，当合方补中益气汤取其补气升提气机的作用，使其下陷之气升提在上；合方半夏泻心汤的原因考虑两点：1、寒热错杂：患者既有寒的症状:怕食生冷、腹胀、腹泻、怕冷，也兼有热的症状:口臭、反酸、烧心，说白了就是凉不得也热不得。中医称之为中焦寒热错杂。常见于西医上的胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。临床上复杂的胃病都是寒热夹杂，因为心脏不停的动，心脏动牵引胃也一直不停的动，动能生阳，一定有热，所以治疗胃病总思想是寒热药并用，胃主降，脾主升，动态平衡。方中既有半夏，干姜热药，又有黄芩，黄连凉药解决寒热错杂问题；2、升降失调：考虑到患者腹胀，晕厥原因为人体内气机升降失调(主要由脾虚不能运化水湿，湿邪堵住人体中焦造成脾胃升降失调，上下不相顺接)，从而导致阴阳气不相顺接，故合方半夏泻心汤取其辛开（半夏，干姜辛开）苦降（黄芩，黄连苦降）之力打通人体气机升降失常，让人体气机该升的升，该降的降，各归其位，从而阴阳气相互顺接。患者怕冷，吃冷东西腹胀加重，说明患者气滞，此症状用前三方四逆汤，补中益气汤，半夏泻心汤解决力度还不够，故合方枳术丸加强健脾消胀之力，白术健脾，枳实换成枳壳（久病多虚这里用枳壳代替枳实，恐枳实耗气太甚），增强破气消积，化痰散痞的作用，在方中可以起到消积降浊的作用。四方合用就解决了患者太阴虚寒，脾胃虚弱，中气下陷，寒热错杂，气机升降失常的复杂病机。
临证中对于晕厥很多医家善用柴胡桂枝汤调和气血，阴阳，旋转少阳枢机，使阴阳气相互顺接，效果也非常好，但此患者除晕厥症状外还伴有顽固的慢性腹泻症状，且晕厥的诱因每每因腹泻加重后诱发出现，病机复杂，用柴胡桂枝汤的思路是不能同时解决腹泻和晕厥症状的，从六经辩证来思考柴胡桂枝汤管太阳，少阳两经，此患者涉及了太阴，阳明两经的问题，柴胡桂枝汤是不适合的，所以要另辟蹊径，从太阴，阳明两经选方合方治疗，陈老的升降温里法就非常适合，为我们治疗太阴虚寒，气机下陷，清阳不升，气机升降失常所导致的这种类型晕厥提供了一个新的治疗思路，希望能给大家有所借鉴。
通过此病案，也让我再次见识了陈老升降温里法在临床应用中的奇效，患者久病求医无效，身心备受折磨，考虑到“顽疾之深，非一朝一夕，药石之力，有限且缓，正如古人所言：“病来如山倒，病去如抽丝，”治疗顽疾，需要的是耐心与坚持，而非急功近利的态度，通过这个病案也让我认识到某些疾病是需要耐心守方的，当然耐心守方的前提必须是有强大的理论自信才能做到，病有千种万种,有的可“覆杯而愈”,有的需“法随证转”,有的需猛药以攻,有的需缓剂以调。而在缓调中有一类病人是需要坚持守方,积累疗效,假以时日方能收效的。因为离开了该方的疗效积累,其宿疾无法在日减一分的过程中达到痊愈。