1、作者简介：石献，女，四川成都468绿地德仁堂中医门诊部，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610000E-mail:244143728@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，教授，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者张某，女，52岁。因“口腔粘膜受热、辣等刺激后疼痛6月余”就诊。中医诊断：口藓。辨证属脾胃虚寒证。治以温中健脾，益气养血。陈学忠教授运用黄芪建中汤加味治之疗效极佳！
关键词：黄芪建中汤 口糜 扁平苔藓 陈学忠
张某,女，52岁。2024年01月02日初诊
患者因“口腔受热、辣等刺激后疼痛6月余”就诊。
现病史：患者2024年5月出现“口腔粘膜受热、辣等刺激后疼痛6月余”，西医诊断为扁平苔藓，经过西医，针灸等治疗后效果欠佳，仍疼痛明显，遂前往求治。患者现局部粘膜溃疡，糜烂，受热、辣等刺激疼痛明显，偶入睡困难，大便时稀时干，平素畏寒怕冷，手脚冰凉甚，舌淡嫩苔薄白，脉细弱。
西医诊断：扁平苔藓
中医诊断：口糜
证型：脾肾阳虚 虚火上炎
治法：温阳健脾 温肾潜阳
方剂：潜阳封髓丹加减
当归12g白芷12g黄芪30g白附片30g（先煎1小时）
肉桂10g炮姜15g炒黄柏20g龟板20g
炙甘草15g砂仁20g（后下）龙骨30g牡蛎30
5剂 每天3次，每次150ml,温服。
2023年2月27日二诊（患者期间因感染甲流中断治疗，外感诸证好转后再次前来求治口藓。）
患者述服用第一次药后，怕冷畏寒，手脚凉好转明显，大便稀溏情况减少，转干。但口腔粘膜受刺激疼痛未见明显改善，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱。陈老调整从脾胃虚寒证治疗，遂更方为黄芪建中汤加减。
炙黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 炙甘草15g
大枣30g 当归15g 白芷12g
6剂 每天3次，每次150ml,温服。
2024年3月5日三诊
患者诉服药后，口腔粘膜受凉、辣刺激疼痛明显减轻，只余少部分粘膜仍有疼痛感。大便干结不畅，入睡困难，舌淡嫩苔薄白，脉细弱。
炙黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 赤芍20
炙甘草15g 大枣30g 当归12g 白芷12g
6剂 每天3次，每次150ml,温服。
2024年3月12日四诊
患者诉服药后，口腔粘膜已无明显不适，睡眠改善，大便畅，舌淡嫩苔薄白，脉细弱。仍欲巩固治疗。
炙黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 赤芍30
炙甘草15g 大枣30g 当归10g 白芷10g
党参30g
6剂 每天3次，每次150ml,温服。
讨论：
扁平苔藓（Lichenplanus，LP）是一种病因不明的慢性炎症性皮肤病，常累及皮肤和黏膜，其发病机制尚未完全清楚。目前认为LP是一种主要由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病。口腔病变通常先于皮肤病变发生，且在大多数情况下，口腔病变是本病的唯一表现形式。[1]口腔扁平苔藓（Orallichenplanus，OLP）可影响口腔的所有部位，最常见的部位是颊黏膜，其次是舌、齿龈和唇黏膜。口腔后部皮损双侧对称分布是OLP的典型病变。[2]中医古籍中并无 OLP 这一病名，根据其临床表现，与中医学“口糜”、“口疮”、“口癣”、“口蕈”、“紫癜风”等病相似。如《圣济总录》中指出：“紫癜风之状，皮肤生紫点，搔之皮其而不痒痛是也。此由风邪夹湿，客在腠理，营卫壅滞，不得宣疏，蕴淤皮肤，致令色紫，故名紫癜风”[3]。
黄芪建中汤出自东汉张仲景所著的《金匮要略》，原方记载“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。该方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣、饴糖共7种药材组成，具有温中补虚、缓急止痛的功效。该方中黄芪和饴糖补中益气,健脾胃同为君药；桂枝和白芍可驱寒通阳,解表邪为臣药；生姜和大枣可补气补血,暖肠胃为佐药；甘草调和中焦，缓疼痛为使药。
扁平苔藓本属口腔粘膜病变，何以温中健脾得以如此佳效？亦再次体现中医中的辨证论治及异病同治理论。《灵枢·师传》载:“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”脾主卫外，人体全身皮肤及黏膜组织是抵御外邪的重要屏障，黏膜病变与脾的功能甚为密切。皮肤和黏膜使人体形成一个密闭的系统，将外界致病因素阻挡在体外，是人体抵御外邪的第一道防线。中医学认为，卫气为运行于脉外之气，由水谷精气化生而来。《素问·痹论》云:“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”；《灵枢·本脏》云:“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”。因此，卫气分布于皮肤、分肉、肓膜、胸腹等全身各处，具有温养内外、护卫肌表、抗御外邪、滋养腠理、开阖汗孔的作用，与西医理论中皮肤和黏膜的分布、功能类似。
根据中医学理论，皮为肺之合，皮毛赖肺气以滋养和温煦，与肺气宣发肃降密切相关，对于黏膜与卫气的关系中医学虽无明确论述，但《黄帝内经》中对脾与卫气的关系有所论述，如《灵枢·师传》云:“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶”；《灵枢·五癃津液别》亦云:“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”，均指出了脾具有护卫肌体、防病抗邪的功能。究其原因，卫气为“水谷之悍气”，由水谷经脾运化而来，《灵枢·营卫生会》云:“人受气于谷，……浊者为卫”。张景岳解释为:“脾主运化水谷以养肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾之主为卫。卫者，脏腑之护卫也”。王庆其教授将其总结为“脾主粘膜”学术观点[4]，此亦温中健脾法之黄芪建中汤可使脾胃阳虚型口腔扁平苔藓治愈之原理。
病案中陈老以黄芪建中汤为基本处方，重用党参代饴糖，党参补中益气，生津健脾。针对口腔粘膜局部疼痛明显以当归养血活血，白芷消肿止痛对症治疗，重用赤芍不仅可凉血祛瘀止痛，还可润肠通便以解大便干结。陈老处方虽药味数量极少，但对于患者之症状考虑之全面精准，令患者多方求治却疗效欠佳之疑难疾病得以治愈，值得学生不断学习精进。
[1] Mutafchieva MZ，Draganova-Filipova MN，Zagorchev PI，et al. Oral
lichen planus-known and unknown：A review[J]. Folia Med（Plovdiv），
2018，60：528-535.
[2] Arora SK，Chhabra S，Saikia UN，et al. Lichen planus：A clinical
and immuno-histological analysis[J]. Indian J Dermatol，2014，59：257-261.
[3] 金起凤，周德瑛. 中医皮肤病学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2000：251-252.
[4]肖定洪，王庆其．王庆其“脾主黏膜”学术观点及其在胃肠疾病治疗中的应用［J］．中医杂志，2017，58( 15) : 1278-1282．