1、作者简介：石献，女，全国名老中医陈学忠传承工作室德仁堂师承班学员，四川成都610000E-mail:244143728@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，教授，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者左某，女，53岁。因“鼻塞、流涕反复”就诊。中医诊断：鼻鼽。辨证属阳虚肺寒。治以温阳散寒，宣肺通窍。陈学忠教授运用抗过敏汤治之疗效极佳！
关键词：抗过敏汤汤 鼻鼽 陈学忠 附片的剂量把握
左某，女，53岁。2024年10月15日，因“鼻塞、流涕反复数十年”就诊。
现病史：患者因“反复鼻塞、流涕”就诊，患者自诉数十年年前患者反复受凉后出现鼻塞流清涕，服用西药，鼻塞用药均无明显改善。平素寒冷刺激后，每遇季节变化后，均出现鼻塞流清涕，春、秋、冬季明显，夏季减轻，时感眼、耳、鼻痒甚，晚上睡觉时鼻塞明显，无法正常呼吸导致无法入睡，白天头昏沉，伴乏力，畏寒，无发热，无恶心呕吐，纳可，二便调。舌体胖大有齿印，舌质淡胖大，齿痕，苔薄白，脉沉。
诊断：鼻鼽
证型：阳虚肺寒
治法：温阳散寒，宣肺通窍
方药：抗过敏汤加减，方药如下：
黄芪30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
麻黄10g 白附片60g 细辛10g 白芷15g
大枣30g 桔梗15g 党参30g 五味子12g
大枣30g 当归15g
中药6付，每天一剂 每日三次，口服
2024年10月22日二诊，患者自诉服药后无明显改善，仍鼻塞，流涕，头痛，怕冷明显，自觉生活毫无兴趣。陈老仔细观察患者症状，及舌脉，属于典型的阳气虚损，治疗原则应当无误，但服药后无变化，当属阳气虚损甚，遂将附片量加至90g，具体方药如下：
黄芪30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
麻黄10g 白附片90g 细辛10g 白芷15g
大枣30g 桔梗15g 党参30g 五味子12g
大枣30g 当归15g
中药6付，每天一剂 每日三次，口服
2024年11月5日三诊，患者诉此次服药后诸症已经明显好转。鼻塞流涕减轻，晚上已可入睡，只后背及腰部疼痛，陈老考虑其仍为少阴虚寒，足太阳膀胱经经气不利，加葛根100g，附片提至120g，具体方药如下：
黄芪30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
麻黄10g 白附片120g 细辛10g 白芷15g
大枣30g 桔梗15g 党参30g 五味子12g
大枣30g 当归15g 葛根100g
中药4付，2天一剂 每日三次，口服
2024年11月19日复诊，患者诉症状明显改善，寒冷刺激后未诉打喷嚏，鼻塞，晚上可以较好入睡，头脑清醒，精神转佳，生活也觉有乐趣，守方如下：
黄芪30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
麻黄10g 白附片120g 细辛10g 白芷15g
大枣30g 桔梗15g 党参30g 五味子12g
大枣30g 当归15g 葛根100g
4剂，水煎服，2日一剂，每日3次，口服
2024年11月26日患者带其家属前来就诊时，自述现在各方面状态良好，近日降温都未出现鼻塞、流涕的症状，精力也觉充沛，还瘦了5斤，对陈老的治疗表示十分的感谢。
按：
过敏性鼻炎首见于《黄帝内经》，与中医“鼻鼽”、“鼻渊”、“脑漏”等相似，历代医家对该病均有描述，如《素问》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”该医案中患者，数十年病程，久病当及肾，肾阳不足、肺卫不固，肺主皮毛，开窍于鼻。患者阳气亏虚，不能化气行水，水湿停聚上犯清窍，溢出鼻外则可见打喷、鼻流清涕、鼻塞等症状。属于典型的阳虚肺寒型鼻鼽，治宜温阳散寒，宣通肺气。
陈学忠教授自拟抗过敏汤是由麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝汤加党参、当归、白芷、桔梗、五味子组成。临床中运用于阳虚肺寒型鼻鼽疗效明确，该方之方义在以往医案中多次提及讲解，此医案便不再叙述，而颇有意义之处在于陈老对于附片剂量的精准把握。
中医有不传之秘在于药量的说法，同样的一副药，只是调整了其中一位药物的剂量，疗效便天差地别。从初诊便运用60g，无明显效果，仍守方，唯独增加附片之剂量，90g，逐渐提至120g，随之疗效显著，至后续已无不适症状，该医案对学生运用附片的启发颇大。而说起附片的运用，便不得不提及近代将附片运用的炉火纯青的郑钦安先生，陈老也常常提及，让我们学习其相关的论著。
《黄帝内经·素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”阳气是生命的动力，是机体抗病的主力，人体阳气具有生化作用、宣化作用和卫外作用；而阳气虚损，则诸症横生。而温扶阳气郑钦安最推崇附子，认为“热不过附子”，为热药“立极”之品。当患者明确诊断为阳虚肺寒证时，则当用大剂量附片以温阳散寒，防病重药轻。
郑钦安之《医理真传》中随处“峻补坎阳”“大补元阳”“大剂四逆汤”之语。可以说，他擅用附子，主要就体现在重用附子的剂量上。虽然郑氏没有留下医案，但据唐步祺先生讲，郑氏用附子常至100g、200g……超越常规用量，可谓前无古人。很多文献都记载，“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药，治愈阳虚重证而饮誉蜀中”。能用附子也许并不难，而能用超大剂量者方显胆识。
现在诸多医家因为听说附片有毒，便对其生畏，殊不知中药本就是以药物之偏性纠正患病体质的偏性，若无这种“毒”，还真治不了病了。我们不要怕这种毒，而是了解如何用“毒”、去“毒”，核心在于针对大剂量附片的煎煮方法。临床上，当患者附片量至90克以上时，陈老会让其在第一次需要将附片先煎90分钟，随后再将其余药物一起熬30分钟。第二次再一起熬60分钟。将两次的药物兑在一起后均分服用。
而在附片药量的选用上，李可先生善用逐日累加的方法，即设定一个起始剂量，然后逐日增加一个定量，如5g或10g，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量降低10g，守方长服。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木范围若再扩大，则为附子过量迹象。此法通常用于某些需要长期服药的慢性病例。
四逆汤经文原方用的还是生附片，只是现在因为诸多原因，药房并不购买。所以我们现在在临床上能用到的基本都是炮制过后的附片，如果是正规的炮制过程下，本身已经大大降低了附片的毒性。
陈老常举例李可先生说“只要辨证准确，大量药物是不会中毒的，而且可以起到很好的疗效，是救命仙丹；相反，辨证不对，很小剂量也会出事的。”
这与陈老常常殷切教导我们的话不谋而和，要有理论自信，核心便是对疾病辨证精准的重要性，用附片的重点在于当用与不当用，辨证准确后大胆用药。这种心细而胆大值得学生们细细思悟、体会。