文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者张某，反复顽固性低血压。陈学忠教授运用益气温肾，温通心阳之法使患者病情转危为安。
关键词：胸痹心痛 低血压 温通心阳
医案：
患者，张某，男，78岁，于2024年01月20日在我院住院治疗。
主诉：反复胸痛16年，头晕、心累3天。
现病史：入院前16年患者无明显诱因出现胸痛，呈压榨感，于四川大学华西医院就诊，完善冠脉造影诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变”（具体不详），因冠脉血管病变严重，建议患者行冠状动脉搭桥手术，患者拒绝，此后患者院外长期口服“阿司匹林片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、倍他乐克”联合中药汤剂“参芪冠心汤”等药物治疗，病情稳定。入院前3天患者无明显明显诱因出现头晕、乏力、心累不适，呈持续性，伴汗出，纳差，无恶心、呕吐，无胸痛、畏寒、发热、咳嗽、咯痰、腹胀、腹泻、黑便等不适，自行服用药物（具体不详）患者症状无缓解，故今日来院求治，急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科住院治疗。自患病以来，患者神清，精神，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：有糖尿病病史10余年，长期口服二甲双胍0.85g bid、达格列净片10mg qd、格列喹酮30mg tid及阿卡波糖片50mg tid控制血糖，未规律监测血糖，血糖控制情况不详。
辅助检查：心电图提示：窦性心律，II度II型房室传导阻滞，V1-V5导联Q波形成。BNP：959pg/ml。2022年我院复查冠脉造影：冠脉造影结果提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变 钙化病变：左冠状动脉左主干末端轻中度狭窄（40%），左冠状动脉前降支开口及近段极重度狭窄（90%）、前降支中段以远100%完全闭塞、左冠状动脉回旋支开口中重度狭窄（65%），右冠状动脉近段重度狭窄（70%）、右冠状动脉后降支开口重度狭窄（80%）、右冠状动脉左室后支中度狭窄（50%）。
诊治过程：入院后测血压72/50mmHg，考虑心源性休克，先后予间羟胺、多巴胺注射液升压，多巴酚丁胺强心，参附注射液回阳救逆，补液，小剂量利尿纠正心衰，维持电解质稳定等治疗。心电图提示II度II型房室传导阻滞，不排除倍他乐克引起，停止使用。继续予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血糖等基础治疗。治疗6天后患者血压仍低，需血管活性药物维持，病情危重，患者与患者家属焦虑万分。因该患者长期就诊于陈老处，数十年坚持服用陈老的“参芪冠心汤”，使其病情得到控制。此次患者及患者家属非常期待陈老的到来，于2024.01.26陈老对该患者进行诊治。
刻见症：精神差，间断胸闷，偶有心悸，活动后心累、气紧，头晕，乏力，汗出，纳差，口干，四肢冷，双下肢轻度水肿，舌体胖大有齿印，舌质嫩红，苔薄白，脉细弱。血压90/60mmHg（多巴胺6ug/kg/min）。
查看患者后对该患者病情进行讨论，部分医生认为该患者血压不能维持，考虑“清阳不升”，予“补中益气汤”以补中益气，升阳举陷；部分医生认为从患者基础疾病着手，患者冠心病合并心衰，考虑肾虚血瘀，阳气亏虚，予“参芪冠心汤+茯苓四逆汤”以益气温阳利水。陈老总结该患者病情，患者基础疾病上存在房室传导阻滞，考虑该患者目前血压不能维持主要在于心阳亏虚，心阳不振，因此在治疗方面需加重温心阳之法，具体治疗如下。
诊断：胸痹心痛
证型：肾虚血瘀，心阳亏虚
治法：益气温肾，振奋心阳。
处方：参芪冠心汤+麻黄细辛附子汤+茯苓四逆汤加减+桂枝甘草汤
晒参 30g 黄芪80g 麦冬30g 五味子12g
桂枝30g 炙甘草30g 附片久煎 30g 细辛10g
麻黄12g 淫羊藿30g 补骨脂20g 茯苓80g
干姜20g 丹参30g 山茱萸30g
6剂，1日1剂，水煎服，100ml tid。
服药2天后患者上述症状减轻，血压逐渐稳定，停止使用血管活性药物升压。病情稳定后出院。
2024.02.02门诊复诊，因患者右下肢疼痛行走不便，轮椅推入诊室，患者精神、饮食可，诉胸闷、心累、气促症状明显减轻，无头晕、汗出、乏力等症状，测血压126/78mmHg。考虑患者目前心累症状缓解，原方中将茯苓减量至30g。后期电话回访，患者病情稳定。
讨论：
该患者的整个疾病诊疗过程中，中医药起到积极作用。16年前患者明确诊断冠心病，冠脉病变严重，建议患者冠脉搭桥，家属考虑风险大拒绝，经过中西医结合治疗，在西医冠心病二级预防基础上长期坚持服用“陈学忠”教授的“参芪冠心汤”，稳定了患者病情，延长了患者寿命，患者家属都说与患者同时期的很多冠心病患者已经死亡，患者仍能有质量的生活，主要和陈教授的中药关系密切。
“参芪冠心汤”源于陈老的“肾虚血瘀”理论，由淫羊藿、桂枝、黄芪、太子参、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、红花、当归等药物组成。肾与心之间，阳气互通互养，精血互生互化，心肾互济，故能温养脏腑，运行营血。肾精亏虚，可致心气亏虚或心阳虚衰，致营血失宣，气难行血，血脉壅滞，久郁成瘀，积聚脉道，阻碍心脉成阳虚型心痹证。故治疗上采用补肾强心、化瘀通络之法治疗胸痹心痛临床疗效确切。此患者坚持服用“参芪冠心汤”数年，不仅改善患者症状，同时改善患者预后。
本次患者病情加重基于胸痹心痛基础之上，心阳亏虚加重所致。久病伤阳，阳虚推动无力，血脉瘀阻，故见胸闷；阳气亏虚，失却温煦、固摄之能，故见汗出、四肢冷；心阳亏虚，致心神失养，故见精神差、心悸；心阳亏虚，心火不能下交于肾，水火失济，则出现水肿、心悸等症；心病不愈，可使脾阳不振，火不生土，脾失健运，则出现乏力、纳差；久病阳损及阴，津液不足，可见口干、舌质嫩红之症；心主血脉，心阳不振，推动无力，故见血压不能维持。故陈老强调此次患者病情加重主要为心阳亏虚所至。故治疗上在患者长期服用的基础方中加入麻黄细辛附子汤、茯苓四逆汤及桂枝甘草汤以温通心阳，定悸复脉。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”麻黄附子细辛汤主治素体阳虚，外感风寒证。在临床运用中，陈老常用该方治疗心阳亏虚导致的心律失常患者，效果确切。相关现代研究，麻黄的有效成分主要为麻黄碱，具有兴奋中枢及交感神经等多种作用；细辛中含有多种挥发油具有增强心肌收缩力、增加冠脉血流量；附子具有强心、抗心律失常、抗休克、保护心肌等作用。茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，炙甘草温补调中，此三药为四逆汤组成，回阳救逆，以固肾本；人参壮元气，补五脏，安精神、益气生津。人参配四逆汤，于回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功。重用茯苓以健脾益气，宁心安神，渗利水湿。桂枝甘草汤出自《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”方中桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温， 甘缓补中益气复脉。桂、甘相伍，辛甘合化，温通心阳。方中加入淫羊藿、补骨脂以温补肾阳，心肾相交，水火相济；方中山萸肉、麦冬、五味子养阴顾阴，以制方中麻辛附温燥之性。
诸方合用，共达益气温肾，振奋心阳之效，使患者病情转危为安。通过多次陈老对危重症的诊疗收到奇效，让我体会到中华医学宝库蕴藏丰富，在救治危重急症领域有强大的生命力，独具特色与优势。我们应该不断去探索，面对危急重症患者时不要忘记我们还有祖国医学作为支撑。