脑络痹（脑动脉硬化症）中医诊疗方案

一、病名：

（一）中医病名

脑络痹 国标GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》（序号4.24）

（二）西医病名

脑动脉硬化症

二、定义：

（一）中医定义

用脑过度，过食肥甘，房事不节，或年老肾虚，致精血亏少，经脉失柔，或痰浊瘀血阻滞，气血阻碍，脑失所养所致。以临床表现可归属于头痛、眩晕、健忘、不寐、痉证、虚损以及情志改变，或有肢体麻痹，震颤等为主要表现的内脏痹病类疾病。

（二）西医定义

脑动脉硬化症是在全身动脉硬化的基础上，脑动脉发生弥漫性的粥样硬化，从而使管腔狭窄、小血管闭塞、脑实质的供血量减少、神经细胞功能障碍而引起一系列神经与精神症状。

三、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：

（1）多发生在50岁以上，男性稍多于女性。一般起病缓，逐渐加重。

（2）头痛，眩晕，健忘，肢体发麻。可有情绪波动，喜怒无常，烦躁不宁，或焦虑多疑、固执、嫉妒等神情症状。

（3）血压常增高。血脂增高。可伴眼底动脉硬化Ⅱ级以上。经颅多普勒或脑血流图发现颅内血管壁硬化，弹性减退。

2.西医诊断：（参照1981年全国第三届神经精神科学术会议修订的试行标准）

（1）轻度脑动脉硬化症

①年龄在45岁以上。

②初发高级神经活动不稳定的症状以及/或脑弥漫性损害症状。

③眼底动脉硬化Ⅱ级以上；或主动脉增宽及颈动脉或桡动脉触之较硬；冠心病等。

④神经系统阳性征：深反射不对称，掌颏反射阳性及/或吸吮反射阳性。

⑤血清胆固醇增高。

⑥排除其他脑疾病。

（2）中度脑动脉硬化症：

慢性患者应具备以下两条件：轻度脑动脉硬化症的诊断标准；有本病引起的下列症状（综合症）之一：痴呆，假性延髓麻痹，帕金森氏综合征，癫痫。

（3）弥漫性脑动脉硬化症：

为慢性重症脑动脉硬化病，应具有中等度脑动脉硬化病条件（也可伴卒中），病情反复加重，病变广泛，生活难以自理。

（二）证候诊断

1. 肾虚血瘀证：头晕健忘、腰酸软而痛、耳鸣、听力减退、足痿无力、阳痿或遗精、发脱齿摇、动作迟缓、小便频数余沥不尽、夜尿频、口唇爪甲紫暗、舌质紫暗、或见瘀斑瘀点、脉涩或弦或细弦。

2. 痰湿内阻：头痛而重，眩晕，恶心欲呕，健忘，纳少，舌暗苔腻，脉弦滑。

3. 肝阳化风：头部胀痛，眩晕目胀，失眠口苦，急躁易怒，手足麻木，舌红，苔薄，脉弦。

4. 气虚血瘀：头昏头痛，神疲乏力，气短懒言，或见肢体麻木，舌暗红有瘀斑，脉虚而涩。

5．肝肾阴虚：头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，肢体麻木，腰膝酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红，少苔，脉弦细数。

6. 阴阳两虚：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲，畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸， 舌淡少津，脉弱而数。

四、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1. 肾虚血瘀证：

治法：补肾益气，活血化瘀

方药：健脑通脉汤（自拟）

淫羊藿20g   何首乌(制)12g   熟地黄12g   菟丝子(炒)12g

黄  芪30g   丹  参30g      川  芎12g   山  楂12g

桑  叶12g   酸枣仁(炒)20g

中成药：院内自制制剂健脑通脉片（四川省食药监局批准的医院制剂Z20080788）

2. 痰湿内阻

治法：燥湿化痰

方药：半夏白术天麻汤加减

法半夏9 g   白  术12 g   天  麻6 g   茯  苓15 g

化橘红10 g  甘  草3 g 等

中成药：二陈丸等

3.肝阳化风

治法：潜阳熄风

方药：天麻钩藤饮加减

天  麻9 g    钩  藤12 g   决明子18 g   栀  子9 g

黄  芩12 g   川牛膝12 g   茯  苓15 g等 

中成药：天麻钩藤颗粒等

4.气虚血瘀

治法：益气化瘀

方药：补阳还五汤加减

桃  仁12 g   红  花6g    黄  芪30 g   川  芎10 g

赤  芍12 g   当  归10 g   地  龙3 g等

中成药：黄芪注射液、刺五加注射液等

5.肝肾阴虚

治法：滋补肝肾

方药：一贯煎

北沙参12 g   麦  冬12 g   当  归10 g   生地黄18 g

枸杞子12 g等

中成药：知柏地黄丸等

6.阴阳两虚

治法：滋阴补阳

方药：二仙汤加减

淫羊藿15g   仙  茅12 g   巴戟天12 g   当  归12 g

知  母12 g   黄  柏12 g等

中成药：龟鹿二仙膏等

（二）静脉滴注中药注射液

可选用具有活血化瘀功效的中药注射液，如血塞通、葛根素静脉滴注以扩张脑血管，改善微循环。亦可选用具有益气功效的中药注射液，如黄芪注射液、刺五加注射液以益气。

（三）中医特色疗法

1.针刺：

（1）体针：交替针刺人中、四神聪、本神、足三里、太溪、悬钟及百会、大椎、命门、肝俞、肾俞2组穴位和中脘、丰隆、内关及涌泉、人迎、风池2组穴位等。

（2）使用多针透刺(百会透四神聪；神庭透当阳，再透上星；首面透鼻交；定神透水沟；足三里透丰隆；风府透哑门；大椎透身柱；命门透肾俞；内关透神门；复溜透太溪)。 

2.穴位注射：人参注射液和复方丹参注射液于双侧肾俞、足三里、三阴交行穴位注射。 

3.耳针：取神门、皮质下、肾、脑点、枕等耳穴(双耳取穴)，每日1次，每次2～3穴，20次为1个疗程。

4.刺血：取中冲、天枢，配穴取涌泉、劳宫。方法：三棱针直刺皮下1分深，放出4～5滴血，主配穴隔日1次。

5. 康复训练

（1）语言功能

为了使其尽快恢复语言功能,医护人员要经常与患者讲话。发病3天后,即可开始语言早期功能训练。从发音器官训练开始到发单音、双音、单字、单词、短语,并加强口部肌肉练习:鼓腮、吹气、转舌。尽量给患者提出易于回答的问题,让患者用“是”、“否”回答;对感觉性失语的患者,要强化语言训练,反复练习,坚持不懈,促进语言功能恢复。

（2）手指训练

手指节奏操:用拇指(下面把拇指称为第1指,食指称为第2指,依次类推)依次揿按其余4个手指的指尖,其中按第2指2次、第3指1次、第4指3次和第5指4次,再按第4指3次、第3指1次和第2指2次,即采用2134312的顺序揿按,如此左右反复10～20遍;②手指旋转功:双手10指的指尖相互接触,组成半球形;双手第1指脱离接触,然后顺时针、逆时针各旋转10次,然后第2、第3、第4和第5指相继脱离接触再旋转;再改为双手的两对手指同时进行旋转,如第1、2指,第2、3指,第3、4指和第4、5指,正反旋转各10次;最后为3对手指同时正反旋转。

（四）饮食疗法

1.予低盐低脂肪清淡饮食。

2.猪脑炖淮杞：猪脑1个，山药、枸杞子各15克，加适量水炖熟服食。

3.鳖鱼骨髓汤：鳖1只(宰杀洗净切块)，猪脊髓150克，调料适量，加清水煲至烂熟，吃肉饮汤。
       4.核桃芝麻莲子粥：核桃仁、黑芝麻各30克，莲子15克，粳米适量，加水煮粥服食。

（五）西药治疗

对脑动脉硬化症尚无特效治疗，主要是对动脉硬化的防治，以及增加脑血供、改善脑循环，对精神与神经症状予以对症处理。

1.降低血脂药物

（1）维生素类：维生素B6能抑制动脉粥样硬化的发生， 50～200mg／日，静脉注射共20天。大量维生素C　0.5-1.0g／日或维生素B12 500～1000μg/日，肌肉注射，均对类脂质代谢产生有利影响。

（2）他汀类药物：普伐他汀或阿托伐他汀10mg Qn能降低血脂，稳定脂质斑块，缓解动脉硬化。

2.扩血管药物

（1）维脑路通：0.1g，每日3次，口服。
（2）尼莫地平：20mg／片，每次一片，每日2-3次。

3.激素治疗

脑动脉硬化症患者可用小剂量可的松治疗，每日25～30mg，可使老年人动脉硬化引起的记忆力减退好转，也使之活跃而情绪愉快。对于绝经前期脑动脉硬化的妇女可用小剂量雌激素治疗，对脑动脉硬化症合并有脑缺血或脑梗塞者，可应用固醇类皮质激素。常用地塞米松，每次5-10mg，每日1次，静脉滴注。

4.对症治疗
　　头痛、失眠、烦躁不安患者，可适当选用安神镇静药物，如安定、阿普唑仑等药物。有精神症状的患者、可选用氯丙嗪25～50mg，每日3次；或丙咪嗪25mg，每日3次（有心肌梗死者慎用）；或多虑平150～300mg／日。对出现锥体束征的患者，可选用东莨菪碱、安坦、左旋多巴等药物治疗。

（六）护理

1.起居护理

（1）环境与休息：保持病室环境安静，避免噪音干扰，室内光线宜柔和稍暗，空气流通，温湿度适宜。

（2）重症宜卧床休息，病情轻者可适当活动并注意劳逸结合，避免身心过度疲劳，作息有规律,避免过度劳累,保证睡眠的时间和质量。

2.饮食护理

（1）肾虚血瘀：饮食宜补肾活血，可食枸杞子、山药等。

（2）痰瘀内阻：宜食通阳泄浊，活血化瘀之品，如海参、海蜇、薏苡仁、荸荠、冬瓜、海带、白萝卜、蘑菇、百合、扁豆、桃仁、柚子等。食疗方：薏苡仁桃仁粥等。

（3）肝阳化风：饮食以低胆固醇为宜，可用玉米油菜油烹调，多食新鲜蔬菜水果。

（4）气虚血瘀：宜食益气活血之品，如鸡肉、牛肉、蛇肉、山药、木耳、大枣、薏苡仁等。食疗方：海蜇煲猪蹄等。

（5）肝肾阴虚：可食黑芝麻，胡桃肉，山药，甲鱼，淡菜，银耳等滋阴补肾之品

（6）阴阳两虚：可食胡桃肉，山药，银耳等滋补食品。

3.情志护理

（1）多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导患者保持乐观、豁达、平和的心情,避免长期焦虑、抑郁和烦躁等不良情绪。

（2）多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。

五、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准：采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头昏、头痛、失眠等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。

1.1中医症候疗效积分表

2.西医证候疗效评价标准：疗效评价方案参照卫生部2002版《新药中药临床研究指导原则》。观察患者临床症状、体征及血脂变化，部分患者观察彩色经颅多普勒（TCD）的变化。于治疗4—6周后作疗效评定。

（二）综合疗效判定标准

参照《中药新药治疗脑动脉硬化症的临床研究指导原则》中有关内容制定。

1） 临床控制：证候总积分值减少90%以上，主要检查指标结果正常。

2） 显    效：证候总积分值减少≥70%，＜90%，主要检查指标结果基本正常。

3） 有    效：证候总积分值减少≥30%，＜70%，主要检查指标结果有改善。

4） 无    效：证候总积分值减少＜30%。，检查指标结果无改善。

中医证候疗效评定标准

1） 临床控制：治疗后症状体征总积分较治疗前下降≥90%。

2） 显    效：治疗后症状体征总积分较治疗前下降≥70%，＜90%。

3） 有    效：治疗后症状体征总积分较治疗前下降≥30%，＜70%。

4） 无    效：治疗后症状体征总积分较治疗前下降＜30%。