心悸（心律失常—室性早搏）中医诊疗方案

一、病名

（一）中医病名：

心悸  国标GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》（序号4.5）

（二）西医病名：

心律失常—室性早搏 

二、定义

（一）中医定义：

因诸种原因使心脏气机紊乱，心动异常，以阵法心悸，胸闷气短为主要表现的心系疾病。

（二）西医定义：

在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。

三、诊断

（一）、疾病诊断：

1．中医诊断

参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年）。

（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。

（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。

（3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素

2．西医诊断

参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006年）。

（1）临床表现

①症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

②体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。

（2）心电图特征

①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。

（3）病情分类

①按发作频率分类

偶发室性期前收缩：ECG示＜5次/min，DCG示＜30次/h；

频发室性期前收缩：ECG示＞5次/min，DCG示＞30次/h；

②按形态分类

单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；

多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；

多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。

（4）病情分级：

Myerburg室性早搏危险程度分级

（二）症候诊断：

1．气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

2．心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。

3．阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。

4．痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。

5．气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

6．痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

四、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1．气阴两虚证

治法：益气养阴，安神定悸。

方药：加减复脉汤（自拟）

生晒参20g   麦  冬20g    五味子15g   黄  精20g

百  合15g   天门冬20g    生地黄30g   茯  神25g

远  志15g   石菖蒲20g    龙  骨20g   炙甘草15g

偏阴虚者合炙甘草汤以滋阴养血，偏气虚者合保元汤补养心气，鼓动心脉；兼有瘀者，加用丹参活血通络，

中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊等。

2．心脾两虚证

治法：健脾益气，养心安神。

方药：归脾汤加减

党  参25g   黄  芪30g   当  归12g   龙眼肉15g

白  术20g   茯  神25g   远  志15g   木  香12g

酸枣仁20g   石菖蒲12g   浮小麦30g   炙甘草15g等

气虚甚者重用党参，黄芪，白术，炙甘草，少佐肉桂取少火生气之意，血虚甚者加熟地、白芍、阿胶养血补血。

中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。

3．阴阳两虚证

治法：滋阴补血，通阳复脉。

方药：炙甘草汤加减。

炙甘草30g   党  参15g   麦  冬20g   五味子15g

生地黄15g   阿  胶15g   桂  枝15g   当  归12g

黄  芪30g   延胡索15g   甘  松20g   酸枣仁20g等

阴虚偏重者，方选天王补心丹加味，偏阳虚者加附子，炙麻黄，补骨脂温补心阳。

4．痰瘀互阻证

治法：化痰泄浊，活血化瘀。

方药：二陈汤合桃红四物汤加减。

陈  皮15g   法半夏15g   茯  苓30g   桃  仁10g

红  花10g   生地黄15g   川  芎15g   当  归12g

赤  芍10g   全瓜蒌30g   延胡索15g   甘  松20g

苍  术15g等

兼脾虚者加党参，白术，谷芽，麦芽、鸡内金健脾益气消食，兼痰火上扰者加黄芩，黄连，竹茹清热化痰。兼有气滞者加柴胡，枳壳，郁金行气解郁，胸痛甚者可加乳香，没药，蒲黄，五灵脂，三七活血止痛。

5．气滞血瘀证

治法：活血祛瘀，理气通脉。

方药：血府逐瘀汤加减。

柴  胡12g   当  归12g   生地黄15g   牛  膝25g

桔  梗15g   赤  芍10g   桃  仁10g   红  花10g

川  芎15g   枳  壳15g   酸枣仁20g   鸡血藤30g

丹  参25g等

若胸痛剧烈，可加乳香6g没药6g郁金15g延胡索15g等加强活血理气之功。

6．痰火扰心证

治法：清热化痰，宁心定悸。

方药：黄连温胆汤加味。

黄  连10g   法半夏15g   陈  皮15g   茯  苓25g

枳  实25g   竹  茹15g   牡丹皮20g   郁  金15g

远  志15g   石菖蒲15g   焦山楂20g   全瓜蒌20g　胆南10g

痰火伤阴口干盗汗者加麦冬，天冬，沙参，玉竹石斛养阴，烦躁不安者加龙骨，牡蛎，珍珠母石决明重镇安神。

（二）静脉滴注中药注射液

根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、红花注射液、川芎嗪注射液，复方丹参注射液，丹红注射液等

（三）中医特色治疗

1．体针疗法

主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用2～3个穴位。

配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。

患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟。

2．耳针疗法

选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。

方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30～40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。

（四）护理

1.起居护理

（1）环境安静，空气新鲜，温湿度适宜。

（2）避免劳累、饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素，戒烟限酒。

（3）起居有常，发作时休息，缓解期适当锻炼，如快步走、打太极拳等，以不感疲劳为度。

2.饮食护理

（1）气阴两虚证：饮食宜食益气养阴、活血通络之品，如甲鱼、鸭肉、海参、木耳、香菇、山药、荸荠、甘蔗、百合、莲子、藕汁等。食疗方：山药粥、百合莲子羹等。

（2）心脾两虚证：可食黄芪、红枣、桂圆等补心养神，益脾开胃的食品。

（3）阴阳两虚证：可食胡桃肉，山药，银耳等滋补食品。

（4）痰瘀互阻证：多食通阳泄浊之品，如胡萝卜、白萝卜、陈皮、山楂、干姜、洋葱、海蜇、薤白、山药等以建脾化痰开结。

（5）气滞血瘀证：宜食行气活血之品，如山药、山楂、桃仁、木耳、白萝卜等；少食红薯、豆浆等壅阻气机之品。食疗方：陈皮桃仁粥等。

（6）痰火扰心证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜、薏苡仁、红小豆儿等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。

3.情志护理

（1）调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。

（2）当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。

五、疗效评估

（一）评价标准

1．中医证候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；

1.1中医症候疗效积分表

2．西医疗效判断标准：参照1979年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。

显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG示＜5次/分，DCG示＜30次/小时）。

有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）。

无效：达不到显效或有效标准者。

（二）评价方法

1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。

3．生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表（SF-36健康简表）评分进行评价。