文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，成都市第五批中医师承班成员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者因“甲亢后碘131治疗20余年，胸闷、心累、乏力1月”就诊，中医诊断：瘿病--心肾阳虚，水气泛滥。陈学忠教授运用真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗后疗效显著。
关键词：甲状腺功能减退 阳虚水泛 真武汤
医案：
患者，李某，男，67岁。
主诉：甲亢后碘131治疗20余年，胸闷、心累、乏力1月。
现病史：入院20余年前，患者当地诊断甲状腺功能亢进，并上级医院行碘131治疗，其后未规律复查甲状腺功能及口服优甲乐等。7年前，我院住院诊断：1.甲状腺功能减退症；2.高脂血症；3.高胆固醇血症，治疗后好转出院，出院后未服药。1月前患者出现阵发胸闷，感活动后心累、心悸、双下肢水肿，双侧胸胁胀满，无发热畏寒、咯血、胸痛、心前区压榨感、呼吸困难等，5天前因痔疮发作于当地医院查见血脂、心肌酶谱明显异常，故来我院，门诊以冠心病待查收入院。病后饮食睡眠可，二便正常，体重上升约10余斤。
辅助检查：甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸 1.570 pmol/L、甲状腺素 <6.44 nmol/L、游离甲状腺素 1.840 pmol/L、超敏促甲状腺激素 90.920 mIU/L；心肌酶4项：HR*血清肌酸激酶 9993 U/L、肌酸激酶同工酶 168 U/L；BNP正常。头颅MRI:1、双侧侧脑室旁、半卵圆中心及双侧额顶叶散在脑缺血、腔梗灶，请结合临床及随访。2、脑萎缩，脑白质脱髓鞘病变（fazekas 1级）。3、双侧额部薄层硬膜下积液。
刻见症：活动后心累、气促、胸闷，心悸，头晕，乏力，行走不稳，自诉行走时欲跌倒，易疲倦，双下肢水肿，怕冷，饮食、二便正常，睡眠可，舌质淡红，舌体胖大有齿印，薄白苔，脉沉细。
西医诊断：甲状腺功能减退症
中医诊断：瘿病
辨证：心肾阳虚，水气泛滥
治法：温阳利水
方药：真武汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤
附片60g久煎 白术30g 白芍20g 茯苓60g
炙甘草15g 生姜20g 人参30g 桂枝15g
龙骨30g 牡蛎30g
6剂，1日1剂，水煎服，150ml tid。
二诊：一周后患者复诊，精神明显改善，乏力较前好转，活动后稍感心累、气促，诉走平路时较稳当，已无欲跌倒症状，爬坡时或爬楼时行走欲跌倒症状较前减轻，效不更方，继续原方服用，症状好转后出院。
讨论：
该患者20年前诊断为甲状腺功能亢进，经碘131治疗后转变为甲状腺功能减退患者，长期未服用药物治疗。古代中医中并无甲减的病名诊断，根据甲减的临床表现归结为“虚劳”“水肿”“痰饮”范畴。瘿病的范畴与甲减相似。刘熙《释名》曰：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”其特点是：发于甲状腺部，或为漫肿，或为结块，或有灼痛。因此，部分学者将其归为瘿病。甲减的主要病机为阳气亏虚，尤以脾肾两脏阳气亏虚为， 在疾病发展过程中，早期以肾阳虚为主，然后累及脾阳、 心阳。该患者脾肾阳虚，阳虚则气化无权，水湿内生，水气泛滥上下内外；水气凌心，可见心悸；水湿上冲头目，扰动清窍，故见头晕；水湿泛溢肌表四肢，故见双下肢水肿；阳虚失于温养，筋肉失养，加之水气浸渍筋肉经络，故见怕冷，行走不稳，行走时欲跌倒；阳虚推动无力，故见乏力、易疲倦；久病及心，心阳亏虚，心脏失去阳气鼓动，则空虚无主，故见心悸、胸闷、心累。故该患者总体病机为心肾阳虚，水湿内停。治疗上陈老予真武汤加桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温阳利水。
真武汤出自《伤寒论》：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤由附子、茯苓、芍药、生姜、白术组成。方中炙附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。该患者久病损及心阳，配以桂枝甘草龙骨牡蛎汤以振奋心阳。诸药合用以达温阳利水之效。
体会：真武汤中“头眩、身瞤动、振振欲擗地者”属于真武汤的经典适应症，病机为阳虚水泛，水湿扰动筋肉清阳，此案例中症证均符合；患者久病及心，陈老配以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，灵活运用经方，辨证精准，疗效确切，再一次体会条文及经方的魅力。