运用补中益气汤治疗肾上腺肿瘤术后发热一例

1.王俊森 2.陈学忠

1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，大邑望县中医医院，E-mail：shaw1105@live.com

2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com

摘要：本文介绍一例49岁女性肾上腺肿瘤术后持续低热（37℃-38℃）患者，西医检查排除感染。初诊用黄芪建中汤效果不佳。二诊根据身软乏力、自汗、脉沉等症，辨证为气虚发热，采用甘温除热法，予补中益气汤加味。患者服1剂后体温即明显下降，后续体温恢复正常未再反复。

关键词：补中益气汤；术后发热；甘温除热；气虚证；肾上腺肿瘤

案例：

病史简介：患者高某，女，49岁，体型偏胖，因“上腹部疼痛不适5小时”至我院住院治疗，入院症见：上腹部隐痛不适，伴见反酸、嗳气，未诉其他特殊不适。患者既往高血压病史长期服用“奥美沙坦酯片、硝苯地平控释片”控制血压。住院期间行腹部CT提示：左侧肾上腺区团块状占位性病变，最大截面径约7.2×4.4cm，其内密度不均，少量钙化。实验室检查提示“低钾血症、糖化血红蛋白升高，高血压五项未见明显异常”，经对症治疗后上腹部疼痛较前改善。术前服用“酚苄明”阻滞α肾上腺受体作用，排除禁忌症，于（2025年）07月09日行“腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术”，术后经重症医学科保驾护航后于07月10日转回我科继续治疗，术后诊断：1.左侧肾上腺肿瘤；2.高血压；3.2型糖尿病；4.电解质代谢紊乱（低钾、低镁、低钠）；5.高脂血症；6.右肾囊肿；7.脂肪肝；8.非感染性胃肠炎。住院期间患者生命体征平稳，于7月11日晨间查房诉身软乏力，左侧腹部隐痛不适，有牵扯感，左肩酸痛不适，活动后出汗明显，查见舌质淡红，苔白，脉沉，开具黄芪建中汤加味3剂（炙黄芪30g、桂枝15g、白芍20g、炙甘草10g、大枣15g、葛根60g、姜黄15g、党参30g）。患者于7月11日18时至7月16日23时，出现低热，监测体温于36.2℃至38℃波动，多次监测体温，半数以上处于37-38℃之间。完善感染学指标检查未见明显感染征象，7月15日晨间查房开具补中益气汤，于当日晚间开始服用。自7月17日起到出院未再出现低热，出院后换药、拆线时询问患者体温也未再反复。

7月15日查房（二诊）

诊见：身软乏力，时有发热感，监测体温高于正常值（昨日体温Max：38℃），自汗，活动后明显，腹部隐痛及其牵扯感较前改善，左肩酸痛不适，稍有口苦，舌质淡红，苔薄白，脉沉。

中医诊断：虚劳

辨证：气虚证

治法：甘温除热法

方药：补中益气汤加减

煎服法：3剂，水煎服（医院代煎），1日1剂，分3次餐后温服。

7月18日查房

诊见：乏力感较前减轻，7月16日体温峰值37.4℃，17日至今日监测体温均正常，出汗程度稍改善，咽喉痰粘感，偶咯少量白痰，余未诉特殊不适。

处方：

煎服法：6剂，水煎服（自煎），1日1剂，分3次餐后温服。

7月29日门诊

诊见：乏力感已不明显，近日体温未见异常，咽痰较前减轻，近期食欲欠佳，偶有上腹部胀满不适，其余未诉特殊不适，舌质淡红，苔白黄，脉沉。

处理：患者偶有上腹胀满，或是补气势头过盛导致气滞，也或是寒热错杂，中焦气机阻滞导致痞满，陈士铎在《本草新编》中讲到“盖人参补气，骤服气必难受，非止喘胀之症为然，得莱菔子以行其补中之利气，则气平而易受”，笔者自觉临床经验浅薄不欲用莱菔子纠正人参可能导致的闷胀，遂改用党参补气。合用半夏泻心汤，辛开苦降既能舒畅中焦气机，胃气得降亦能改善食欲。

煎服法：5剂，水煎服（自煎），1日1剂，分3次餐后温服。

按语：

当本案患者开始出现发热时，笔者回想开具的黄芪建中汤时，内心还是十分懊悔的。苦恼自己没有细致的去琢磨患者当时的病机，陈师常说“一分外伤，一分寒”，此言也可用于手术后患者，当时应合用小柴胡汤，或用柴胡桂枝汤。《伤寒论》小柴胡汤证其一有云“血弱气尽，腠理开，邪气因入，... ... 脏腑相连，其痛必下...小柴胡汤主之。”汤证其二有云“伤寒五六日，中风，... ... 或渴，或腹中痛，... ... 或不渴，身有微热 ... 与小柴胡汤主之。”仲景有云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，当时回想7月11日初诊时，患者有自汗、腹痛的表现，结合后面出现发热的症状，考虑手术导致气血耗伤，正应“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，结合“一分外伤，一份寒”，又与汤证其二“或渴，或腹中痛...或不渴，身有微热”相应，愈加肯定该用柴胡桂枝汤治之。

初诊考虑患者术后耗伤气血，又有腹痛的表现，切其脉沉，以虚劳里急腹痛为切入点，重用白芍又有芍药甘草汤的解痉（缓解肠道平滑肌痉挛）作用，加葛根、姜黄兼治其左肩酸痛。观察患者病情期间复查感染学指标未见明显异常，回想患者也无明显恶寒、鼻塞、流涕等外感症状，观其手术切口清洁干燥，也无红肿、渗液等感染趋向。疑惑患者发热病因，也曾与同事讨论，不排除患者因切除激素腺体导致机体重新适应激素水平的反应，查阅以往肾上腺肿瘤切除术的术后反应里，排除感染后的发热案例还是十分少见。心中逐渐动摇从“外寒”思路使用柴胡桂枝汤的坚定想法，回想桂枝汤证“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”，患者病症有其二，黄芪建中汤乃桂枝汤变方，也不算完全背驰患者的病证。

在跟师门诊中，陈师常与我们分享有趣的验案，也常说到简单的病证复杂化再开简单处方，复杂的病证抓其重点矛盾“化繁为简”开具精简的处方。二诊时观其脉证，思考什么处方能同时与“乏力”和“发热”并见，随即想到“甘温除热”的补中益气汤，大胆尝试一用。患者经服用1剂后患者体温便逐步恢复至正常范围，此后服药期间体温也未再反复，算是获得预期疗效。