全国名中医陈学忠新都中医院师承班学员黄小艳 鞠梅
摘要：患者素来怕冷，颈项、手腕、足踝冷痛，困扰日久，曾自行购买小活络丹治疗后，前期有效，远期疗效欠佳，故慕名而来求治经陈学忠教授治疗，应手而愈。
关键词：血府逐瘀汤，黄芪桂枝汤，痹症
刘XX，女，42岁，2020年6月17日初诊。
主诉：颈项及手足冷痛4+月
现病史：4+月前，患者每日骑车上班，感受外邪出现颈项冷痛，无头晕，无恶心呕吐，未给予重视，继而发展为手足冷痛，自行购买小活络丹，颈项、手腕、足踝冷痛有所减轻，后逐渐疗效甚微，病情不好转，推荐中医药治疗，遂慕名而来求治。
刻诊：颈项冷痛，手足腕踝冷痛，麻木，如浸水中，遇寒风加重，睡眠可，食纳可，舌体略胖大，舌质暗淡，苔白，脉细弱。
诊断：痹症-气滞血瘀，阳郁厥逆
病机：血络瘀阻，阳气內郁不能外达四肢。
治法：活血行气化瘀，通阳止痛。
方药：血府逐瘀汤合黄芪桂枝汤加减。
生地黄30g 酒川牛膝30g 牡丹皮15g 酒丹参30g
桔梗15g 酒川芎15g 枳壳15g 柴胡15g
桂 枝15g 白芍15g 黄芪30g 大枣30g
生姜3片
4剂 一剂二煎，日服三次，每次150ml，2剂3日。服完1剂后，第二天腹中肠鸣，解3次稀大便
二诊：2020年6月24日，4次服完后颈项冷痛缓解，手腕部、足踝部冷痛明显好转，四肢末端麻木减轻，有知觉。又诉外阴部瘙痒，吃火㶽后瘙痒明显，妇科就诊无妇科疾患，晨起感觉乏力，腰膝酸软，上方加用封髓丹等清热除湿止痒。
生地黄30g 酒川牛膝30g 牡丹皮15g 酒丹参30g
桔梗15g 酒川芎15g 枳壳15g 柴胡15g
桂 枝15g 白芍15g 黄芪30g 大枣30g
盐黄柏20g 白芷12g 砂仁15g 炙甘草15g
生姜三片
4剂 一剂二煎，日服三次，每次150ml，2剂3日
三诊：2020年7月1日，手足腕冷痛麻木缓解，仅有手指末端、足背发冷，外阴搔痒减轻，上方加用炒蒺藜15g増加祛风止痒作用。
四诊：2020年7月8日，各项症状继续好转，守方3剂。
讨论：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病症【1】。《素问.阴阳应象大论》曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。4+月前正值初春，患者每日迎风骑行，又为年过四十之女性，腠理不密，卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，侵袭肌腠经络，留滞于关节筋骨，寒性收引，寒性凝滞，气血痹阻不通，不通则痛，外邪侵袭经脉，首犯太阳经脉，故见颈项冷痛，肢体畏寒；气机为之郁遏，不得疏泄，阳气内郁，不能外达于四肢，久之导致阳气受损，失其温煦之能，故见冷痛至筋骨，遇冷明显，得热则舒；气血不足，风寒之邪乘虚客于血脉，使血行滞涩，运行不畅，致肌肤失于濡养而麻木不仁。患者舌体胖大，舌质暗淡，苔白，脉细弱，亦为阳郁血瘀证之外候。本病病位在脾胃，关节、经络，辨证：气滞血瘀，阳郁厥逆。痹证困扰日久，气血运行不畅日甚，瘀血阻痹经络，日久使气血伤耗，而呈现不同程度的气血亏虚症候。痹证根据其外邪特点，以驱邪活络，缓急止痛为基本原则，后期当配伍补益正气为主。《医学心悟.痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通。”而脉络闭阻、气血瘀滞阻碍阳气的运行，使阳气闭阻于内，不能外达，痹阻逐渐加重，缠绵难愈，因而治久痹症的关键在于振奋疏通阳气，通络止痛。活血通络，益气通阳止痛为治痹症的根本大法，本证属本虚标实，本虚是阳气内郁，不能外达于肢端，标实是风寒湿邪阻滞气血，脉络不通，故应活血益气通阳以为主，佐以疏风。而患者前期自购小络络丹口服活血止痛，祛风除湿，微有收效，但未达到临床满意疗效，因未加用通阳药之故。故陈老选方血府逐瘀汤合黄芪桂枝汤加减。血府逐瘀汤出自于《医林改错》，为治疗气滞血瘀首选方剂，当归、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药。生地黄甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血，共为佐药。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药【2】。方中即有四逆散行气通阳，透邪解郁。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》 ，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，为桂枝汤去炙甘草，倍生姜，加黄芪而成。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气，倍生姜助桂枝以通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣调和营卫，五药相合，温、补、通、调并用，共奏益气通阳，和营行痹之效【3】。两方合用，4剂，收效满意，二诊，患者出现兼症，随症加封髓丹等药滋肾清热除湿止痒。
小结:陈老“活血通阳法”的方药，即血府逐瘀汤和黄芪桂枝汤合方，主治风寒湿痹日久，气滞血瘀，阳气内闭，气血亏虚之痹证。
参考文献
【1】中医内科学 张伯臾 [M] 上海科学技术出版社2018.1：265
【2】方剂学:（新世纪第四版） 李冀 连建伟 [M] 中国中医药出版社 2016.8：344
【3】金匮要略 范永升[M] 中国中医药出版社2007.6:77