陈路涛1 周兴林 2陈学忠3
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员.新都区龙桥社区卫生服务中心，四川 成都 610502
2.全国名中医陈学忠传承工作室学员.成都市新都区中医医院，四川 成都 610500
3.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医院，四川 成都610014，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一中年女性因“右侧面痛”四处求医，确诊为“三叉神经痛”。先后药物及手术治疗，病情反复，疗效不佳。陈老辨病为：面风病。选用柴胡桂枝汤加芍药甘草汤加味，考虑合并阳虚经（筋）寒，首诊即配伍大辛大热之品川乌、草乌、细辛、白附片，服药4日病情迅速减轻，展示了中医在治疗三叉神经痛的独特疗效和优势。
关键字：三叉神经痛 面痛 面风汤 陈学忠
病案：患者伍某某，女，54岁，个体餐饮老板。2015年开始出现右侧鼻翼放射至面颊、耳前，呈很多针刺样疼痛，持续几秒，遇冷风刺激诱发和加重，暖和后缓解，白天发作少，夜间发作多，一天几次，或者几天一次，发作无定时，曾口服卡马西平治疗，后因其不良反应而未规范治疗。2021年年初，病情加重，发作频率增多，疼痛程度加重，疼痛部位扩大，痛引整个右侧面部，就诊于德阳市第一人民医院，考虑：三叉神经痛，行血管减压术后，病情完全缓解，再无疼痛发作。2023年10月病情复发，频繁发作，持续时间增加，有时能持续1分钟，因不能口服卡马西平，外院予加巴喷丁，300mg一次三次，病情减轻，加量到600mg，一日三次，发作可完全缓解，继续口服加巴喷丁一年后，病情再次复发，逐渐回到服药前的状态，服药与未服药情况差不多，很是苦恼，西医没有办法了，遂求中医，遍访当地名中医，仍无明显效果。今年3月经人介绍终于寻到成都四道街陈老处就诊，后转至新都中医医院继续就诊。
2025-03-10四川省第二中医院，刻诊：右侧面部（上到下眼睑，下到下颌骨，中到鼻翼）仍间歇性剧烈针刺样疼痛，冷风接触面部、咀嚼、刷牙均可能诱发，特别是天气转冷及夜间发作更甚，夜间几乎不能、不敢入睡，随时恐惧疼痛到来，精神极度紧张，烦躁不安，心烦口苦，食欲尚可，大小便可。冬天稍比常人怕冷，舌体胖大，有齿印，舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。
西医诊断：三叉神经痛
中医诊断：面风病,正虚风乘
治法：调和营卫、和解少阳，温经散寒、熄风解痉，通络止痛
方药：陈老自拟面风汤加减
北柴胡15g 桂枝15g 白芍60g 法半夏15g
炙甘草15g 党参段30g 生牡蛎30g（先煎） 首乌藤30g
赭石30g（先煎）黄芩15g 大枣30g 炒僵蚕10g
天麻15g 木瓜15g 山萸肉20g 细辛15g
龙骨30g 白附片30g（久煎）制草乌10g（久煎）制川乌10g（久煎） 7剂，两日一剂，分三次温服。
就诊时，患者问陈老加巴喷丁是否还需要继续服用，陈老说既然现在服药与不服药都没有变化，那就不服了吧。
二诊2025-03-26，患者诉3月10号就诊，11号开始吃药，吃了4天，15号开始发作就明显减少，特别是夜间发作及遇冷发作明显改善，疼痛也明显减轻，情绪、睡眠也逐步改善。患者非常高兴，陈老成都一号难求，加之德阳距离成都还有那么远，于是她就把处方拿到德阳的药店去抓药，结果跑了好几家药店都不敢给她抓药，说怕吃出问题，无奈继续抢号，于3月26日再次就诊。疼痛明显减轻，去掉了川、草乌、细辛。
目前处方：
北柴胡15g 桂枝15g 白芍60g 合欢皮20g
炙甘草15g 党参段30g 生牡蛎30g（先煎）首乌藤30g
赭石30g（先煎）黄芩15g 大枣30g 炒僵蚕15g
天麻15g 木瓜15g 山萸肉20g 白附片30g（久煎）
7剂，两日一剂，分三次温服。
知陈老在在新都区中医医院有特约专家门诊，后就到了我院，三诊，患者怕冷、怕风不明显，去了附片，轻微腹泻稀便，调整了白芍用量40-45g，加了炮姜20g，后病情越来越好，间断新都区中医院陈老处微调处方，到了今年7月底，最后一次就诊时，几乎不再发作，只是想备点药，预防发作。
讨论：原发性三叉神经痛为突发性和阵发性的三叉神经分布区域内的针刺、刀割样剧痛， 难以忍受，多为一侧，以第二支、第三支多见。疼痛时可伴有面肌抽搐、面红、结膜充血、流泪；发作往往持续数秒及1～2min；发作过后，一切如常；常有明显的发作诱因如刷牙、吃饭、说话、洗脸等；面部常有触发点(扳机点)，常因触及某个敏感点而引起发作。扳机点(Fire Spot)常位于额部、上唇鼻侧及下唇。多发生于40岁龄以上的成年女性及老年人。
其病因现在尚未阐明，存在许多学说，如微血管压迫学说、癫痈发作学说、骨性压迫学说、神经变性学说等，由于病因不明，故临床上对其治疗亦无特效的方法。现代医学对于三叉神经痛以抗癫痫药物治疗为主，常用药物有卡马西平、苯妥英钠、加巴贲丁、氯硝西泮等，这类药物虽然服用方便，短期内可缓解面部疼痛，但随着病程的进展，药物敏感度下降，可出现药物依赖甚至反跳等明显副作用。而手术治疗须有明确的手术指征，且远期疗效有待研究，本案中的患者正是以上两种西医方法均尝试，到后面疗效都不尽如人意。
本病属于中医“面痛”、“面颊痛”、“雷头风”、“颊痛”、 “齿槽风”、“面游风”等范畴。早在《灵枢·经脉》就有“颊痛”、“颌痛”、“目外眦痛”的散在记载。《素问·缪刺论》有“齿唇寒痛”之症。而《张氏医通》中云：“面痛…… 不能开口言语，手触之即痛”即是本病的经典描述。《诸病源候论》曰：“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”
陈老同意巢元方的观点，认为本病属正虚风乘，其发病情况与“风”性致病特点非常相似，其发病与缓解均非常迅猛，有突发突止的特点，发作部位居于头面部，可伴肌肉的抽动，符合风性善行数变、风性主动，风盛则挛急，风为阳邪、易袭阳位的特点。风有内、外风之别，外风为六淫之首，春天为主，四时皆存，可挟寒、挟热、挟湿、挟燥等。内风，有肝阳化风，血虚生风，血瘀生风，阴虚风动，热极生风等。外风可引动内风，内外风可合而为病，可挟痰、挟瘀、挟湿、挟寒、可化热。诸邪可随风而动，横窜经络，五脏六腑，四肢百骸，但最易上扰头面清窍，“巅顶之上，惟风可到”。本病不论病因如何，最终病机为邪阻头面脉络，气机郁滞，“不通则痛”，或者阴血亏虚，经络失养，“不荣则痛”。“面部因风而痛”，故陈老形象的称之为“面风”病。研专方：“面风汤”，立治法：健脾益气，滋阴养血，调和营卫、和解少阳，熄风解痉，通络止痛。
立专方：
北柴胡15g 酒黄芩15g 党参段30g 半夏15g
大枣30g 炙甘草15g 生姜15g 木瓜15g
桂枝15g 白芍 60g 龙骨30g 牡蛎30g
僵蚕10g 山萸肉 20g 首乌藤30 煅赭石24g
天麻15g
7剂，两日一剂，分三次温服。
方义：实由柴胡桂枝汤加芍药甘草汤加龙骨牡蛎化裁而来。
体会：头面为诸阳之会，手足三阳经皆循经于头面部，手足阳明经脉循行于面部，手足少阳行于面侧，三叉神经眼支主要对应手足太阳经，第二、三支的分布区与手足阳明、少阳经脉走行基本相吻合，尤其是阳明经脉，出入齿与口唇、面颊部，与三叉神经第二、三支疼痛更为密切。故传统观点，三叉神经痛通常发生在三阳经之中。
足厥阴肝经连目系，上出额，其支者，从目系下颊里，环唇内，皆为三叉神经分布区域。肝为刚脏，主升主动，火性炎上，风性升发，所以肝阳上亢、阴血不足最易生风化火，损伤面部经脉而发病。因此与肝经也有关。
陈老结合自己多年的临床经验，认为本病的发生与其中的少阳与厥阴经最为相关。首先，从发病部位看，少阳胆与厥阴肝经正是本病典型的发病部位，少阳三焦居于“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”，其位内邻脏腑，外连腠理，正当表里出入地带，其膜腠遍历一身上下内外，也是“面风”病的发病部位。另外，从发病特点来看，三叉神经痛具有与小柴胡汤证 “往来寒热，（阴阳往来），休作有时”相似的情况，发作时常伴心烦、烦热、失眠、口干、口苦等肝胆郁火之证。肝胆互为表里，因此，治疗可从少阳入手，根据第 101条“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具” 的原则，故可以少阳病的代表方小柴胡汤和解少阳，调理枢机。同时，风邪从外而来，入侵的第一道屏障，就是太阳，因此，师傅说，也与太阳经有关。首先，三叉神经痛也有与桂技汤发作性的"发热、汗出、恶风"，（营卫不和）有相似的特点，往往受风邪诱发而加重，而桂枝汤恰是调和营卫、解肌祛风的良方，牢牢守住太阳的大门，有风可散，无风可防。师傅常说，内证得之，适当加减，桂枝汤还可调气血、调脏腑、调阴阳，故桂枝汤既可解表，也可守内，加大白芍用量，可滋阴养血，柔肝熄风，也治内风，扫除了半表半里的少阳症的内外合邪的干扰。两方合用，原主治一为太少合病的轻证，一为 肝（胆）胃不和，肝胆郁热，脾气虚弱之心腹痛。 但师傅眼中，两方合用，内可益气养血，调和脏腑，外可解肌祛风，调和营卫，半表半里可调理枢机、和解少阳。有风有寒、有桂枝汤，有郁有热，有小柴胡汤。气虚可补，肝郁可疏，脾虚可健，阴血不足可养，则风从何来。而合方的作用更加神奇，难以祥尽。
经后世医家的不断临床实践与发展，柴胡桂枝汤应用非常广泛，不仅可用于外感病，还可运用于各种内科杂病。比如：失眠，癫痫，冠心病心绞痛，心律失常，焦虑抑郁症，胆石症、颈椎病、小儿多动症、妇女更年期综合征，也包括顽固的“天下第一痛”的三叉神经痛等。该方可枢转气机，通调津液，调和营卫，使表里内外上下之阴阳调和。同时还可疏肝柔肝理脾、解郁清胆化痰。师傅重用白芍，配合芍药甘草汤更是和解少阳，解肌祛风，柔肝养血熄风的好方子。
为何要柔肝滋养阴血，本病多好发于中老年女性，古人云“女子以肝为先天”，有人云，对于女子“善调肝则善调其百病”，由于“经、带、胎、产”等特殊的生理原因，易血虚阴虚，久病也可阴损及阳，所谓“治风先治血，血行风自灭”，而内风最常见的原因师傅认为更多是厥阴肝经的阴血亏虚，化风化火，循经扑面，特别是内外相引而引发本病。肝为刚脏，肝风内动，肝阳上亢，势不可挡，也需学张锡纯之镇肝熄风汤之意，加重镇之品，如龙骨、牡蛎、代赭石等，平肝潜阳、重镇降逆、安神定心。
方中有木瓜，山萸肉，滋补肝肾，祛风除湿，更加强白芍的滋阴养血，柔肝养筋、熄风止痉、缓急止痛的功效。“久风入络”“久病入络”，僵蚕、首乌藤祛风通络、解痉止痛。痛不止则卧不安、神不宁，又予合欢皮、首乌腾等宁心安神。
如是，则外风可散，内（虚）风可熄，正气可复，诸证得解，而疼痛得止。
而本患者餐饮女老板，劳心劳力，年过50岁，也确实符合上诉的特点。且畏寒怕冷，结合舌胖大齿印、淡白、脉细弦，考虑还有阳气的亏虚。阳气不足，则易感风寒。阴血不足，易生风化火。内外合邪，挟寒挟热，循经上扰，痹阻气机，经（筋）络不通而发本病。"久病必有郁”，"郁久必有火”，“肝火必扰心”，加之“阴虚生内火”，故精神极度紧张，烦躁不安，心烦口苦，夜不能寐等。
本病人，平时怕冷，且受冷及夜间加重，为阳虚经寒，故师傅一诊加白附片，细辛，川乌，草乌等大辛大热之品，温肾助阳，温经散寒、通脉（络）止痛。患者在服药第四天时，疼痛明显减轻，发作明显减少，病情大好。二诊，去除了大辛大热有毒之品（细辛，川乌，草乌），三诊去除了白附片。正所谓：“大毒治病，十去其六”。后患者大便稀溏，陈老适当减少了白芍用量，加用炮姜温脾暖胃。以后病情越来越好，偶尔发作、感激不尽，最终达到了临床缓解。
现代的药理研究，桂枝含有桂枝醛有镇痛、镇静、抗惊厥作用；白芍所含芍药甙有解痉作用，兼有一定的镇静、镇痛、抗惊厥、降压及扩血管作用；柴胡及其有效成分柴胡皂甙有抗炎作用，亦具有安定、镇静、镇痛、解热之功效。特别是与黄芩配伍，更有相互协同之功。总之，柴胡桂枝汤有较强的抗惊厥作用，其治疗三叉神经痛的机理是通过抑制神经细胞异常兴奋而发挥治疗作用的。此外有动物实验还表明，柴胡桂枝汤能延长巴比妥酸盐的睡眠作用，有控制痉挛的作用，蜗牛细胞水平研究证实，可抑制戊四唑引起的去极化作用。。。。。。相关基础药理研究均证实柴胡桂枝汤可应用于三叉神经痛、胃脘痛、睾丸痛、顽固性癫痫等临证治疗。与师傅的选择不谋而合。
小结：回顾本病发病经过，正气不足，风邪犯卫，有桂枝汤调和营卫、解肌祛风。进入少阳，化热化火，有小柴胡汤，和解少阳，清肝利胆。同时肝肾阴血不足，虚风（火）内动，肝阳上扰，有桂技加芍药甘草汤，加木瓜、山芋肉滋阴养血，熄风潜阳，龙骨牡蛎、代赭石、天麻助之。本例阳虚，有桂枝、加附片、细辛、川乌、草乌等温肾助阳，温经散寒。全方调和营卫、和解少阳，温经散寒、熄风解痉，通络止痛。创新多种治法、精准多个靶点，寒热并用，标本兼治、表里同治。体现了中医治病的最高境界“和”。阴阳调和，百病不生（可消），谢谢师傅的精彩、经典病案。
三叉神经痛无论现代医学还是传统医学都是难题，我们临证中也时有见到，顽固的常常束手无策，经此一案，陈老详尽的为我们分析病情，理清用药思路，并约定命名为：“面风汤”，以方便我们记忆，让我们在自己单独临证时，有迹可循，有方可选，有药可用，用后有效，让我们在以后的临床中更加有信心。陈老时常开玩笑说：在新都带的都是高级班（都是高级职称）。我有幸跟随陈老及各位老师学习，受益匪浅，再次感谢陈老的谆谆教诲。
以下是这个患者治疗过程中的选方用药，各位老师可以作参考
第二次就诊，因疼痛明显减轻，减去了辛热的川乌和草乌及细辛，
2025-04-09第三次就诊处方：去了白附片。
2025-05-07第四次就诊处方：
2025-05-26第五次就诊处方：患者诉大便稀，陈老考虑白芍量大所致，处方降低白芍用量，加炮姜20g以温脾止泻。
2025-06-04，第六次就诊处方
2025-07-02，第七次就诊处方：
2025-07-29第八次就诊处方：
