痴呆病（血管性痴呆）中医诊疗方案

一、病名：

（一）中医病名

痴呆  国标GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》（序号4.26）

（二）西医病名

血管性痴呆 人民卫生出版社《内科学》及美国精神病学会精神障碍诊断手册和统计手册标准（1994年，第四版）

二、定义：

（一）中医定义

是一种由于久病或年老精血亏虚，心神失养，或肝肾不足、脑髓不充导致痰浊瘀血阻痹脑神，或大病损伤元神的一种神志疾病，表现为表情迟钝，情绪不稳定，甚者神志朦胧，行为呆滞，语言不利，愚昧痴笑，举止失常等。本病病程较长，治疗一般难以取效。

（二）西医定义

是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，为一慢性进行性疾病，以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的精神减退或消失为主要表现，其障碍并非一过性而是慢性持续性的（数月或半年以上），并影响了职业、日常生活、社会活动的状态。早期血管性痴呆表现为人格改变，患者变得主观、任性、顽固迂执，自私狭隘、不喜与人交往，对家人缺乏感情，情绪不稳、易激惹。

三、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：

参照国标GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》及《中医内科疾病诊疗常规》（1999年2月 湖南科技出版社）及参照1990年中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会在北京全国老年痴呆专题学术研讨会上讨论和修订后发布的“老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准(讨论稿)”中的诊断标准进行诊断。

（1）可继发于高热、神昏、头颅损伤等大病之后。除先天形成者外，多为起病缓慢，病程较长。

（2）患者智能减退明显，其记忆力、理解力、抽象思维、概括和判断、计算能力均减弱，表情迟钝，情绪不稳定，甚者神志朦胧，行为呆滞，语言不利，愚昧痴笑，举止失常等。重者生活不能自理。

（3）X线气脑造影、脑血管造影、头部CT扫描可发现脑室扩大、脑血管病变和脑萎缩等。

2.西医诊断：

参照修订的美国精神病学会精神障碍诊断手册和统计手册标准（1994年，第四版）（DSM-IV）中“可能”血管性痴呆的诊断标准进行诊断。血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，为一慢性进行性疾病，以认知、记忆、言语、情感、性格等方面的精神减退或消失为主要表现，其障碍并非一过性而是慢性持续性的（数月或半年以上），并影响了职业、日常生活、社会活动的状态。

（二）证候诊断

1.肾虚血瘀证：表情迟钝，言语不利，近事或远事易忘，易惊恐，或思维异常，或情志性格改变，或行为古怪，伴肌肤甲错紫绀，面色晦暗，口渴不欲饮，腰膝酸软，耳鸣，齿动，夜尿频多，舌质瘀暗或有瘀点瘀斑，舌下脉络瘀紫，脉沉涩或结代。

2.髓海不足：头晕耳鸣，记忆力和计算力明显减退，倦怠思卧，骨软痿弱，步行艰难，齿枯发焦，舌体瘦而色淡，苔薄白，脉沉细弱。

3.脾肾两虚：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，气短懒言，口涎外溢，四肢欠温，纳呆乏力，腰膝酸软，便溏腹胀，舌体淡胖，边有齿痕，苔白或白滑，脉沉细弱，双尺尤甚。

4.肝肾亏虚：颧红如陀，时有盗汗，眩晕，耳鸣如蝉，腰膝酸软，足跟疼痛，双目少神，记忆力、计算力减退，心烦失眠，舌瘦质红，无苔或少苔，脉弦细数，或沉细无力，以尺脉尤甚。

5.痰浊蒙窍：表情呆滞，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴头重如裹，不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，倦怠嗜卧，舌质淡，苔白厚腻，脉细滑或濡滑。

四、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.肾虚血瘀证

治法：补肾化瘀，通脉健脑

方药：健脑通脉汤（自理）

淫羊藿25g   何首乌(制)15g   熟地黄15g   菟丝子(炒)15g

黄  芪30g   丹  参30g   川  芎15g   山  楂30g

桑  叶12g   酸枣仁（炒）20g

如久病气血不足者，可加用党参30g、当归10g等品；瘀血日久，血虚明显者，可重用熟地黄15g、当归10-15g之品，尚可配伍鸡血藤30-50g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g等以补血活血；久病血瘀化热者，虚火上炎以致头痛者，可加用杭菊花15g、钩藤15g等清利头目之品；化热致肝胃不合者，可加用竹茹15g、法半夏15g-30g以和胃降逆。

2.髓海不足

治法：补肾益髓，填精益智

方药:七福饮加鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品。

熟地黄25g   当  归15g   党  参15g   晒参须15g

白  术15g   鹿角胶25g   龟板胶25g   远  志6g

酸枣仁20g   炙甘草6g

可以本方制蜜丸或膏以图缓治。

中成药：可选用生脉注射液，黄芪注射液等益气补益。也可适当选用少量活血之中成药，以达到补而不滞之功。

3.脾肾两虚

治法：补肾健脾，益气生精

方药：归脾汤合金匮肾气丸加减。

熟地黄25g   山  药25g   山茱萸15g   怀牛膝30g

茯  苓15g   桂  枝15g   附  子^先煎10g   党  参25g

黄  芪25g   白  术15g   当  归15g   远  志6g

酸枣仁20g   甘  草6g  

若阳虚明显者，可加用肉苁蓉15g、巴戟天15g、小茴香15g、干姜10-30g助命门之火以补肾气；如见肌肉萎缩、气短乏力甚者，可配伍黄芪30-120g以益气养血。

中成药：可选择一些有益气助阳之功效的中成药制剂，如参附注射液，黄芪注射液等；也可选用刺五加注射液以益气活血

4.肝肾亏虚

治法：滋阴养血、补益肝肾、填精生髓

方药：知柏地黄丸和转呆定智汤加减。

熟地黄25g   山  药30g   山茱萸15g   茯  苓15g

当  归10g   知  母15g   黄  柏15g   鸡血藤30g

制首乌20g   枸杞子15g   女贞子15g   益智仁15g

天  麻15g

肾虚为主者可用左归饮加减；阴虚火旺明显者，重用知母10g、黄柏15g、牡丹皮15g，同时配伍青蒿10g、地骨皮15g、黄连10g、鸡子黄15g等；肝血不足明显者，用六味地黄丸加减，可加入制首乌15g、鸡血藤30-50g、桑椹15g、阿胶10-15g等；阴虚风动、肢体强痉者，以滋阴为主，配以龙骨30g、牡蛎30g、石决明10g、钩藤15g、白蒺藜15g、龟板30g、菊花10g 等。

5.痰浊蒙窍

治法：健脾化浊，豁痰开窍

方药：洗心汤加减。

党  参30g   茯  苓15g   法半夏15g   陈  皮15g

黄  芪30g   白豆蔻15g   佩  兰15g   石菖蒲6g

远  志6g    酸枣仁20g   天  麻15g   莱菔子30g

贝  母15g   丹  参30g   甘  草6g

或加味黄连温胆汤加减。

黄  连9g    茯  苓15g   陈  皮12g   法半夏10g

枳  实10g   竹  茹10g   石菖蒲10g   益智仁12g

川  芎12g   甘  草10g 

加减：痰热较重者可加胆南星10g、地龙10-15g；痰湿较盛者可合三仁汤加减；痰瘀交阻者加地龙15g、郁金15g、丹参30g等；纳差者加鸡内金15g；梦寐不安者加夜交藤30g、合欢皮15g；情感脆弱、情绪异常者，加郁金15g、莲子心10g；血虚加阿胶珠、当归等；气虚者加黄芪；脾虚明显者，可重用党参30g、茯苓15-60g，郁化火者，则加用黄连10g、黄芩15g、山栀子15g以清热化痰。痰浊甚之人，可加用劫痰之品，如生半夏10g、生南星1.5～3.0g/次粉剂吞服，但不可久服，如出现舌麻、腹泻、呕吐等消化道症状或其他全身症状，则应立即停药。

（二）静脉滴注中药注射液

丹红注射液20～30ml 静脉滴注，一日一次，活血化瘀。生脉注射液50ml静脉输注，以益气养元，滋阴润燥，能改善血管性痴呆患者阴虚火旺的症状，辅助改善患者的神志症状，同时可加用丹红注射液等活血类药物，以改善脑供血。

（三）针灸治疗

1.体针治疗：主穴:四神聪、本神(双)、百会、风池(双)，内关。

配穴:心肝火盛取太冲、行间、少府均双;气滞血瘀取合谷、血海均双；痰浊阻窍加足三里(双)、丰隆(双)、人中；髓海不足加太溪(双)、风府、绝骨(双)、大椎；肝肾不足加肝俞、肾俞、命门均双；脾肾两虚加脾俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪均双。同时口眼歪斜取地仓透颊车、下关、迎香均患侧、合谷(健侧)、阳白、承泣、合谷；半身不遂取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里均取患侧。平刺,得气后主穴接电针仪,余穴平补平泻。

2.灸法治疗：艾灸取百会、神门、神阙、足三里等穴位，每穴灸15分钟，1天1次。

（四）其他疗法

1.穴位注射：

穴位以肌肉丰厚的腰部、肢体近端穴位为主，穴位交替使用，根据辨证选用生脉注射液、参附注射液、丹红注射液、黄芪注射液等其中一种，西药可酌情选用vitBl2、VitB1、维丁胶性钙、胞二磷胆碱。每日注射1次，药量为每穴1．2mL。辩证选穴，选穴如下：肾虚血瘀选内关、肾俞、血海，髓海不足选内关、肾俞、足三里，脾肾两虚选脾俞、肾俞、三阴交，肝肾亏虚选肝俞、肾俞、命门，痰浊蒙窍选脾俞、行间。

2.穴位埋线：

辨证选穴：肾虚血瘀选内关、肾俞、血海，髓海不足选内关、肾俞、足三里，脾肾两虚选脾俞、肾俞、三阴交，肝肾亏虚选肝俞、肾俞、命门，痰浊蒙窍选脾俞、行间。应用活血化瘀羊肠线，每2-3周埋入（视病人适应情况而定）。其初期起到刺激穴位的机械性作用，以后羊肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久温和，兼有穴位刺激和组织疗法的共同作用。

3.耳穴埋豆

常用穴位：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺、肾。常用穴每次取3-4穴，以7cm*7cm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴上，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每2天换帖1次，每次1耳，两耳交替，15次为一疗程。

（五）康复治疗

1．肢体功能康复

肢体功能的康复主要指运动疗法。其中主要包括：功能位的摆放；被动按摩；被动活动；健侧肢体的主动运动及坐、走、站、生活活动训练等，应分步骤循序渐进。其中健侧肢体的主动运动是提高中枢神经系统紧张度，活跃各系统生理功能，预防并发症及改善全身状况的积极方法之一。

2.言语障碍的康复。很多血管性痴呆患者性格内向、不善言谈，不加以训练，会影响其社交能力，成为病情复发的隐患。训练语言表达能力，首先让病人敢说，所以要建立一种宽松平和的气氛，自然诱导病人开口说话。只要病人开口说话，要耐心听其完整的叙述完，不随意反驳。其次，早期用单词或短语加视觉信号来进行训练，如：卡片、图片等，同时分辨失语类型，如命名性失语主要为遗忘性，训练时要反复说出名称，强化患者的记忆；运动性失语主要为构音困难，训练时要给病人示范口型，一句一句面对面认真教。

同时可进行音乐疗法，训练时医师握着患者的手，随着句子的节奏，用手打拍子。情况较好的患者可与其一起唱歌，然后训练者逐渐不出声，只是张张口型，让患者自行锻炼。

3.认知功能的康复

视觉单侧忽略的康复：生活用品、食品及其感兴趣的食物均安排在患侧或在患者进行操作，给予患者按摩、拍打、毛刷、冰块等刺激皮肤。对忽略侧的边缘用色彩鲜艳的水彩笔作出标记或训练者用手指点逐字阅读；平时反复进行拼图、搭积木、绘画的练习，日常生活中常提醒患者，提高其对还测的注意力。

记忆力的康复：A形象化记忆法：让病人把要记忆的事情或具体形象联系起来记；外界辅助记忆法，通过笔记记、运用日历、报鸣钟等外界辅助记忆。B瞬时记忆：可以念一串不按顺序的数字，从3位数起，每次增加一位数，念完后立即让病人复述，直到不能复述为止。C短时记忆：给病人看几件物品，令其记忆，然后请他回忆刚才看到的东西。D长时记忆：让病人回忆最近来探访过的亲戚朋友的名字，前几天看过的电影的内容，身边发生的事情等。E彩色积木排列训练法：用不同颜色的木块，以每3秒一块的速度向患者出示，出示完毕后，让患者按训练师出示的顺序出示木块，反复10次，连续2次无错误或全部正确时就可加大难度，如增加木块数量或缩短出示时间等。

4.智力障碍的康复：示范某一简单的动作，如刷牙，取出牙膏牙刷，把牙膏挤到牙刷上，让患者按顺序完成动作，如果患者反应正确，可以给予更复杂的动作让患者自己分析。平时就一些生活的简单问题询问患者。比如取出报纸，让患者阅读，根据报纸内容提出问题让患者回答，如报纸的名称，重要的信息，报纸的日期等。

（六）护理

1.起居护理

（1）环境安静，空气新鲜，温湿度适宜。

（2）起居规律，对活动无耐力，易疲惫者，为其提供舒适的便于活动的病房，常用物品放于显眼和易于拿取的地方，利于患者日常活动。

（3）鼓励病人力所能及的自理日常生活，提高病人生存质量。对于一些记忆力严重减退，定向力障碍的病人需24小时留陪护。

2.情志护理

（1）做好心理护理，耐心与之沟通，使用表情、态度和行为去影响病人，给予病人心理支持。

（2）病人家庭和睦、子女孝顺对病人的情绪有良好影响，因此，要做好病人家属的思想工作，配合护理。

3.饮食护理

（1）肾虚血瘀：饮食宜清淡、营养丰富，鼓励病人食用补肾之品如桂圆大枣汤、山药瘦肉汤等。忌辛辣寒凉食物。

（2）髓海不足：饮食宜食入黑芝麻、核桃、胡桃肉等生髓之品。

（3）脾肾两虚：宜食入补脾益肾之品，如山药，枸杞子。多食新鲜蔬菜水果，如芹菜、豆芽、黄瓜、香蕉、桔子等，忌辛辣肥甘厚味和刺激性食物。

（4）肝肾亏虚：饮食宜清淡、低脂，注意食物的多样化。嘱病人多食新鲜的蔬菜和水果，忌油腻、生冷食物。保持大便通畅，可服用蜂蜜、麻仁丸等。

（5）痰浊蒙窍：宜食入白萝卜、荸荠、紫菜、薏苡仁、红小豆儿祛浊之品等，少食肥甘厚味。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：（采用中国中医药学会内科延缓衰老专业委员会2002年制定的“血管性痴呆诊断辨证及疗效评定标准）

（1）疗效指数=(治疗后得分—治疗前得分)/治疗前得分×100%(适用于得分增加为有效的指标)。显效:≥20%,有效:≥12%,无效:<12%,恶化:<-12%

（2）疗效指数=(治疗前得分—治疗后得分)/治疗前得分×100%(适用于得分减少为有效的指标)。显效:≥20%,有效:≥12%,无效:<12%,恶化:<-12%。

（3）疗效指数=(治疗前得分—治疗后得分)/治疗前得分×100%(用适于中医证候积分减少为有效的指标)。显效:≥66%,有效:≥33%,无效:<33%,恶化:<-33%

（二）评价方法

疗效观察指标

（1）主要疗效指标（各种量表见附录）

认知功能　采用简易精神状态检查(MMSE)。

非认知特征　采用Blessed行为量表(BBS)。

日常生活能力 采用布里斯托尔日常生活能力量表（BADLS）

痴呆中的抑郁情况 采用康乃尔痴呆中的抑郁量表（CSDD）

中医证候　采用血管性痴呆辨证量表(SDSVD)。

（2）次要疗效指标

 脑血流状态采用经颅多谱勒（TCD）方法测定。

六、中医治疗难点分析

1.中医研究痴呆起步较晚，很少见到中医大系列病例及多单位合作的研究，结果大多难以重复。

2.痴呆患者常常兼有高血压病、冠心病、糖尿病、颈动脉斑块形成，而一旦斑块脱落又容易形成新的梗塞灶，加重痴呆病情。如何预防颈部血管斑块形成及稳定已形成斑块并逐步消除斑块亦成为痴呆治疗的前期预防措施。

3.患者情志刺激亦以痴呆治疗的重要影响因素。痴呆患者情绪容易波动，如果保持患者良好的情绪及精神状态，是痴呆治疗的重要因素。

4.痴呆病程长，病情亦反复，需耐心且长期的护理及照顾，需要良好的家庭环境和社会环境。

七、解决思路和措施

1.积极联系社区医疗卫生中心，利用社区医疗卫生中心的便利性与痴呆患者及家属建立良好的医疗互动关系，同时可与成都市周边的中医医院建立有效联系，以指导、协同的方式共同对血管性痴呆的综合治疗方案进行有效性提升，改善VD患者生活质量。

2.积极进行VD的一级防治，监测血压、血糖、血脂、颈动脉斑块等指标，进行更广范围的医疗宣教，加强患者规范治疗的意识，以达到“上工治未病”，防大于治，降低再次脑血管意外风险以控制患者恶化率。

3.加强医务人员及家属对VD患者的理解及照护，定期对家属及在社区内进行宣教，正确认识痴呆，加强病人的防控意识及治疗意识，改善痴呆患者的情绪环境。

4.痴呆患者病程中，易波动性进展，对于波动期患者积极治疗，对于平台期患者积极随访。

临床痴呆分级(CDR)

FOLSTEIN简易精神状态检查表（MMSE）

测查时间约需10分钟，由经过训练的评价员打分。

实施指导：让病人舒适并与之建立和谐的关系，按已列出的顺序提问。总分为30分。

定向

1． 问日期。然后问余下的问题，例如：“你还能告诉我现在是什么季节吗？”

2． 依次问，“你还能告诉我这家医院的名字吗？”（乡、镇、县等）

每一正确答案记1分。

识记

问病人你是否可以测试他/她的记忆。然后清楚缓慢地说出三个不相关的物体的名称后，请病人重复它们。病人的第一遍重复决定他/她的分数（0—3），让病人继续说直到他/她能重复全部三个，最多测试5次。如果三个名称最终没有学会，回忆可以不再测试。

注意和计算

让病人从100开始依次减7。减5次后停止（93，86，79，72，65）。

记回答正确的总分。

如果病人不愿做减7的任务，请他/她倒序拼写单词“world”。

得分为正确拼写字母数（例如，dlrow=5；dlrw=4；dlw=3；ow=2；drlwo=1）

回忆 问病人是否能回忆你先前要求他/她记住的三个单词。

语言

命名：给病人出示手表，问他/她这是什么。再出示铅笔，重复一次。

记分0—2。

重复：请病人跟着你重复句子。只允许测试一次。

记分0—1。

3段命令：给病人一张平展的空白纸并重复命令。每一正确执行记1分。

阅读：在一张空白纸上打印句子“闭上你的眼睛”，字体要足够大让病人能看清楚。请他/她读句子并按句子意思做动作。只要他/她准确闭上眼睛，记1分。

书写：给病人一张空白纸，要求他（她）写一个句子。不要提示，随意写。必须包含一个主语和动词，且有意义。不必要求正确的语法和标点。

临摹：在一张洁净的纸上，画两个相交的五角形，每一条边长约2.5厘米，要求病人完全照图临摹。所有10个角必须出现，2个角必须相交成一个4边形，记1分。颤动和转动可忽略。

                         Blessed行为量表(BBS)

测查时间约需10分钟，由病人的照料者在经过训练的评价员指导下评分。

请在符合的一项后面的□内打√，并计算总分填写在空格内。