王燕
（成都市新都区中医医院，成都，610500）
四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两⋯⋯金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机，即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗类风湿性关节炎的5种大法，即益气、养阴、清热、活血、化痰。此方治疗类风湿性关节炎尤以关节肿痛、局部发热患者为佳，并可灵活运用。现病例如下：
刘某某，男，73岁。四川省成都市。
初诊：2016年3月9日。症状：全身关节游走性疼痛(10余年)，发红，微热，皮肤瘙痒，二便正常，舌体胖大，齿痕，舌质淡，嫩红，少苔，少津。刻诊：神清语晰，四肢小关节畸形，左侧踝关节、第一掌指关节红肿、疼痛，局部皮温增高，双下肢轻度凹陷性水肿。
既往史：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病”病史。
西医诊断：类风湿性关节炎
中医诊断：行痹 气阴两虚夹瘀
治法：益气养阴祛邪，活血通利关节
方药：四神煎，处方：生黄芪50g 川牛膝30g 远志15g 石斛30g 忍冬藤30g 鸡血藤50g 木瓜30g 罗矢藤30g 豨签草30g 全蝎6g 蜈蚣2条 乳香10g 没药10g，剂数:4剂。
煎服方法：每剂水煎取汁共500ml，三餐后温服共3次，每日一剂
二诊：2016年3月16日。病员服药后疼痛减轻，新增加腹痛，继前方加白芍15g 炙甘草12g 山药100g 黄芪100g剂数:4剂。
处方：生黄芪100g 川牛膝30g 远志15g 石斛30g 忍冬藤30g 鸡血藤50g 木瓜30g 罗矢藤30g 豨签草30g 全蝎6g 蜈蚣2条 乳香10g 没药10g 白芍15g 炙甘草12g 山药100g
煎服方法：每剂水煎取汁共500ml，三餐后温服共3次，每日一剂。
按语：类风湿性关节炎由于病情反复发作或风寒湿邪久郁，日久化热，耗气伤阴，常形成寒热虚实错杂之病机。《医砭》云：“气、血、水三者。病常相因。”气虚血瘀而阻滞气机，影响脏腑之气化功能，使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，或久聚成痰，复与热结。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其经络之凝涩结而不通者，此于身皆为痛痹。”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在类风湿性关节炎病机中的重要地位。
类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，易感外邪，类风湿性关节炎病久则更损正气，故气虚为主要病因病机。以湿热证多见，或因感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，阻于经络、关节而成湿热痹阻证，以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下，重着粘腻，如油入面，故病势缠绵难愈，反复发作，病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之证，湿热血瘀久稽，耗气伤阴，损及于肾，而兼见气阴不足、肾虚等表现，故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络，而四神煎最为合拍。