熊兰月1，吕均2，陈学忠1,3△
（1．成都中医药大学，四川成都 610072；2. 广元市中医院，四川 广元 62800；3.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：熊兰月（1984-），女，成都中医药大学，2011级硕士研究生，电话：15198280930。
作者简介：吕均，广元市中医院ICU，主任医师，第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，mini179@sohu.com
通讯作者：陈学忠，男，成都中医药大学，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者周某，女，41岁，以反复足踝、足背浮肿1年，加重4天就诊。中医诊断：水肿（阴水）。证属心脾两虚，水湿内停。治以益气养血，利水消肿。用归脾汤加减而愈。
关键词：归脾汤；水肿；医案
归脾汤常用治心悸怔忡、失眠等症，而少见用治水肿。陈学忠系四川省名中医、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，运用归脾汤治疗水肿，现将验案总结如下：
患者周某，女、41岁，初诊：2013年6月7日。患者以反复足踝、足背浮肿1年，加重4天就诊。诉1年前无明显诱因出现双足踝及足背浮肿，下午及夜间尤甚，活动、抬高下肢或晨起后减轻。在社区医院口服中药（具体欠洋）后浮肿消退，停药后再次出现反复。4天前患者久坐后感双下肢浮肿加重，平卧后浮肿消退不明显，遂来诊。刻诊：神志清楚，面色少华，双足踝及足背浮肿，按之凹陷不起。偶感口干，夜间睡眠欠佳，梦多易醒，不伴心累气紧，无咳嗽咯痰。食纳一般，二便尚好。舌体稍显胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细无力。平素月经量多，经期偏长，色淡。查肝肾功、甲功、心脏彩超等均未发现异常。
中医诊断考虑：水肿（阴水）。证属心脾两虚，水湿内停。治以益气养血，利水消肿。用归脾汤加减：
酸枣仁30g 党参30g 黄芪30g 白术15g
薏苡仁30g 当归10g 炙甘草6g 陈皮15g
柏子仁20g 木香10g 大枣30 g 茯苓30g
生姜3片
4剂，每天一剂，水煎服，每天3次。
二诊：6月12日，双足背及足踝浮肿有所消退，诉夜眠仍差，余未诉特殊不适。继以上方加远志15g以助安神之功。服3剂。
三诊：6月15日，患者双足背及足踝浮肿较前明显消退，睡眠改善，原方再予4剂。再诊，患者精神转佳，面色红润，浮肿消退，食纳可，夜眠佳，二便调。追访，病情未复发。
按：患者系中年女性，起病缓，病程1年余。以对称性双侧足踝及足背部浮肿为主要表现。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾、脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。临床上引起双下肢对称性浮肿常见原因主要是水液代谢紊乱，与五脏六腑，尤其是胃脾肺三焦膀胱（肾）气化关系密切。该患者为41岁女性，平素有月经过多、经期延长、经色淡等病史，提示平素有气血不足，冲任不调，与肝肾脾胃气血不足相关。患者夜间睡眠不佳、梦多易醒，提示平素神气不足，心气虚，心肾不交，本次双足踝及足背浮肿，考虑为气血亏虚，不能温养脏腑，导致脏腑气化不利而引起水液代谢紊乱，出现水湿内停表现。故治疗应当健脾益气，补养心脾以治本，同时加用利水化湿以治标。故陈老巧妙地采用了归脾汤以益气补血，健脾养心，由于患者合并偶有口干、多梦，考虑合并郁热内扰，故不用甘温之远志和龙眼肉以防加重燥热，而使用性味甘平之柏子仁以加强养心安神作用，使其药性不至过燥而扰神伤阴。同时，改茯神木为茯苓，并加用陈皮、薏苡仁以行气和中，化湿利水以消浮肿。共凑益气补血，利水化湿作用。
二诊由于患者睡眠仍差，酌加远志以加强安神益智，祛痰消肿作用。全方重在调补气血，顾护心脾，脾胃为后天之本，脾胃健则气血得生，心为五脏六腑之大主，心有所养，则神有所主，“主明则下安”，五脏六腑才能得有所养，脏腑气化功能才能得以健全，而正常的水液代谢得以恢复，则水肿自会逐渐消退，故不治水而水自消。
讨论：归脾汤，始载于宋代《寄生方》，明代薛立斋加入远志、当归两味，一直沿用至今，常用治心悸怔忡、失眠等属心脾两虚症，而少见用治水肿。本案患者主诉足背、足踝肿，平人所治多用利水之剂。然细观此患者面色少华，“妇女尤必问经期”，该女性患者平素月经不调，素体存在心脾两虚，冲任不固的基础。随着病情变化，导致五脏六腑水液代谢紊乱，而出现双下肢浮肿等表现，病本在心脾两虚，标为水湿内停，故治疗当抓病本，兼顾其他，故能尽快见到奇效。此病案体现了陈老临证时的严谨、细致、辨证思路的清晰和诊治技术的高超。