詹某，男，59岁， 2013年7月25日。因反复心慌心悸1年，加重1周就诊。症见：心慌惊悸，焦虑不安，头昏，身软乏力，偶有走路不稳，食纳可，眠差多梦，夜间易惊醒，醒后心慌惊悸明显，坐起休息后逐渐缓解。二便可，夜尿1-2次。舌体胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白略厚，脉数。中医辨证属心阳虚烦躁证。治以温助心阳，而辅以潜降安神。予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味而愈。
詹某，男，59岁，初诊：2013年7月25日。因反复心慌心悸1年，加重1周就诊。诉1年前无明显诱因出现心慌惊悸、焦虑不安，时伴头昏，未引起重视。1周前突感上述症状加重，在外服药无好转（具体用药欠详），今来诊。症见：心慌惊悸，焦虑不安，头昏，身软乏力，偶有走路不稳，食纳可，眠差多梦，夜间易惊醒，醒后心慌惊悸明显，坐起休息后逐渐缓解。二便可，夜尿1-2次。舌体胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白略厚，脉数。查心电图未见异常。中医辨证属心阳虚烦躁证。治当温助心阳，而辅以潜降安神。予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
桂枝30g 炙甘草30g 生龙骨30g 生牡蛎30g
党参20g 茯神木30g 蜜远志15g
3剂，水煎服，每天一剂，分三次。
二诊：2013年07月29日。患者精神好转，自诉心慌、心悸症状明显好转，夜眠尚可，但仍觉多梦、食纳不佳，余诸症缓解。续前方，加炒鸡内金15g，砂仁20g。
患者于2013年08月1日三诊，2013年08月5日四诊，每次均以初诊处方为基础稍加化裁。经十余日治疗，患者精神充沛，情绪开朗，心慌惊悸症状基本消失，纳食可，睡眠佳，二便调。
按：此为老年男性，病程较长。《证治准绳·神志门》云：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者，由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也”。该患者以心慌惊悸、焦虑不安，时伴头昏为主症，伴乏力困倦、多梦易惊。舌体胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白略厚，脉数。此当为心肝火郁，耗损阳气，而致“心下空虚，火气内动而为悸也”，故见心慌惊悸；阳气耗损，虚阳上浮，扰乱清空，故见头昏、行走不稳，阳气不能温养四肢，故见身软乏力；肝气不舒，心肝火郁，郁火内扰，故见焦虑、烦躁不安；舌体胖大，舌质淡偏瘀暗，苔白略厚提示阴寒内盛，此与患者心慌烦躁之症相逆，当为阳虚不能温化水湿，而致阴寒之水湿内停；水湿内阻，“心不自安”，又可加重心慌惊悸症状；食纳可，提示病不在中焦脾胃，而在下焦肝肾；夜间本应阳潜阴升，阳气下潜阴中而成水火既济之势，今阳气不足，阳不入于阴，不能蒸腾在下之水液上行，使在下之阴寒更甚，在上之阳气不得闭藏，故见多梦眠差、易惊等表现；起则阳气复而阴气降，故心慌惊悸自止。此为阳气不足，阴寒内盛，虚阳上扰之证。
治疗上，《伤寒论·太阳病兼变证》篇云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以补心阳以镇敛神气，使心阳恢复，则在上之阳得以与在下之阴寒相济，则烦躁心慌自止。阳之与气，异名而同类，加党参补气以助阳，促进阳气来复，加茯神木、蜜远志以加强安神益智，温化寒邪，收敛阳气作用；全方共凑补益心阳，镇潜安神作用，使心阳得复，阴寒自散。二诊患者出现食纳不佳，考虑阴寒水湿內困脾胃，故加用炒鸡内金、砂仁以加强温化水湿、健运中州作用，中焦枢纽得以畅达，进一步促进了水液代谢的通达和阳气的升降，加速疾病恢复。
讨论：《伤寒论·太阳病兼变证》篇云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。桂枝甘草龙骨牡蛎汤为仲景主治阳虚烦躁证之代表方。张隐庵云：“火逆者，因火而逆也。逆则阳气上浮，下之则阴气下陷，因加烧针，则阴阳水火之气不和。夫太阳不得少阴之气以和之则烦，少阴不得太阳之气以下交则躁，宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤和太阳少阳心肾相交之血气。”该患者由于肝气不舒，心肝火郁，郁火内扰，耗损机体阳气，而致心阳虚损，不能温化下焦阴寒之水湿，出现上热下寒、心肾不交的临床证治。由于本类证治患者往往表现出心慌、烦躁、失眠多梦，脉数等症状，易误为阳热证治。该患者由于存在舌体胖大，舌质淡偏瘀暗表现，应为阴寒内盛之征，出现寒热相逆的症状表现。两者相参，当为阴寒内盛，虚阳上扰之证，故治疗当温补阳气，交通心肾，使水火既济，则烦止而悸停。陈师在本证的辨治过程中，抓住舌象与脉证的相逆，未采取“舍舌从脉”和“舍脉从舌”的辨治思路，而采取舌脉证相参，详加辨识，准确抓住了患者病机，故能随治而愈。