1. 杨波：全国名中医陈学忠传承工作室学员，遂宁市船山区中医医院，E-mail：17327743@qq.com
2. 陈学忠：全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师：E-mail：sccd865@sina.com
摘要
陈某，男，44岁。因“反复腹胀伴畏寒便溏2年，加重伴失眠6月”就诊。历经多级医院检查未见器质性病变，屡服半夏泻心汤等疏肝健脾、调和寒热之剂无效。陈老辨为太阴虚寒为本，湿热为标，给予升降温里法为主合方论治，疗效显著。此案启示：对于顽固性腹胀，凡见显著阳虚寒象者，切不可见胀治胀、滥用行气破气，而当辨明太阴虚寒为本、中气下陷为枢，温补之中寓以流通——温其阳则气自行，升其清则浊自降，方为取效之机。
关键词：顽固性腹胀，太阴虚寒，阴阳湿热，升降失司，升降温里法，陈学忠
医案
患者： 陈某，男，44岁
初诊日期： 2026年5月25日
主诉： 反复腹胀伴畏寒便溏2年余，加重伴失眠6月。
现病史：患者2年前无明显诱因出现畏寒肢冷，泛吐清涎，时发腹胀、大便溏薄。曾于当地医院就诊，间断服用中药（具体不详），疗效不显，未予重视。半年前因工作及情志因素，腹胀逐渐加重，发作始于脐周，渐及胃脘，矢气或嗳气后稍舒。夜间腹胀尤甚，常因胀满而夜寐惊醒，严重影响睡眠。畏寒症状进行性加重，盛夏仍需着秋裤保暖。半年来体重骤减近20斤。期间于多家省市级医院完善胃肠镜、CT等检查均未发现器质性病变，曾被疑诊为“心理性疾病”，经西部战区总医院心理科排查未见异常。遍访中医，曾服半夏泻心汤等方剂，收效甚微。今慕名求诊于陈老。
刻下症：
面色㿠白，神疲乏力，腹胀夜甚，畏寒肢冷，大便溏薄，夜寐不安，纳谷不香。舌淡胖、边有浅齿痕、苔薄腻，脉细弱
辅助检查：
（2026年初至今）多次胃肠镜、腹部CT未见明显异常。
西医诊断：
功能性腹胀；睡眠障碍。
中医诊断：腹胀
证型：太阴虚寒，阳明湿热，升降失司
治法：升降温里
温补脾肾，升清降浊，辛开苦降，调和寒热。
处方：
补中益气汤，四逆汤，半夏泻心汤，半夏秫米汤合方加减
党参30g 黄芪30g 柴胡15g 升麻15g
炒白术30g 干姜20g 黄连10g 炙甘草15g
陈皮15g 枳壳30g 大枣30g 法半夏30g
薏苡仁60g 白附片（先煎1小时）30g
7剂，每日1剂，水煎分早、中、晚三次温服。
二诊：2026年6月4日
复诊情况：
患者精神转佳，自诉服药后腹胀显著减轻，畏寒改善，夜寐较前安稳，体重未再下降。然受凉或房事后仍觉腹胀复发，伴腰部冷感。
辨证： 阳气来复，然沉寒痼冷未彻，肾虚之象显露。
治法： 守前法，加强温补肾阳之力，稍减苦寒及破气之品。
处方调整：
前方去枳壳（防其耗气），黄连减至5g（郁热渐清，防苦寒伤阳），白附片加至60g（先煎1.5小时，增强温肾回阳之功）。
7剂，煎服法同前。
三诊：2026年7月6日
复诊情况：
患者喜形于色，诉诸症持续好转，腹胀基本消失，已停穿秋裤，睡眠安和，体力渐增，体重有所回升。舌淡胖减轻，苔薄白。
辨证： 药已中的，阳气渐振，寒湿渐化，气机调畅。
治法： 效不更方，微调剂量以巩固。
处方调整：
守二诊方，法半夏减至15g（痰浊已化，减量以防温燥太过）。
继服7剂，以资巩固，并嘱其节饮食、慎起居、避寒凉。
辨证分析：
患者久病耗伤脾阳，太阴失运，寒湿内生，故见腹胀便溏、畏寒肢冷、清涎自出。脾阳亏虚，中焦斡旋无力，气机痞塞，故胀满由脐及胃，得矢气稍缓。阳虚日久，阴寒内盛，虚阳被郁，兼之湿邪郁久化热，形成寒热错杂之势。夜属阴，阳气入阴则寐，今脾肾阳虚，阴寒独盛于夜，阻滞气机，故入夜腹胀加重，扰动心神致失眠。屡服清热燥湿之剂（如半夏泻心汤原方）而效微者，乃因其虚寒为本，湿热为标，未顾护其根本之阳也。消瘦显著，乃脾不健运，气血生化乏源之征。舌脉均为太阴虚寒、兼有湿热之象。
方解：
• 四逆汤（附片、干姜、炙甘草）：破阴回阳，温补脾肾之根本，针对畏寒肢冷、便溏之本。
• 补中益气汤（党参、黄芪、白术、炙甘草、陈皮、当归<
缺>、柴胡、升麻）：补益中气，升举清阳，针对消瘦、乏力、气虚下陷。重用柴胡、升麻意在升提。
• 半夏泻心汤（去黄芩，重用半夏、干姜，黄连）：辛开苦降，调和寒热，散结除痞。去黄芩之苦寒，防其伤阳；重用干姜、半夏以温中散寒，佐少量黄连清郁热。
• 半夏秫米汤意（法半夏、薏苡仁代秫米）：和胃化痰，交通阴阳以安神。薏苡仁健脾渗湿，兼能舒筋，对治消瘦便溏。
• 枳壳：行气宽中，消胀除满，针对腹胀甚之标。
• 全方寒温并用，攻补兼施，重在温阳升清，辅以降浊清热，切中病机。
全方集“温、补、升、降”于一体，标本兼顾，使沉疴得愈。本案不仅展示了师父深厚的辨证功底，也为临床治疗顽固性功能性腹胀提供了新的思路：凡见久胀、冷胀、瘦人腹胀，当先察其阳虚与下陷，不可一味苦寒攻伐。
按语：
本案患者病程漫长，虚实夹杂，寒热错杂，病机复杂。前医见其腹胀、苔腻，多从湿热或气滞论治，或囿于半夏泻心汤原方，未能辨识其背后“太阴虚寒”之本质，尤其“盛夏穿秋裤、暴瘦20斤”乃阳虚寒盛之明证。陈老辨为“太阴虚寒，阳明湿热”，确立“温阳升清为主，降浊清热为辅”之大法。方中融温阳、补气、升提、辛开苦降、安神诸法于一炉，配伍精当。二诊时抓住“房事后加重、腰冷”之肾虚指征，果断加大附子剂量，直捣寒巢。全程注重动态调整，如去枳壳防耗气，减黄连防伤阳，减半夏防温燥，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精髓。此案启示：对于顽固性腹胀，凡见显著阳虚寒象者，切不可见胀治胀、滥用行气破气，而当辨明太阴虚寒为本、中气下陷为枢，温补之中寓以流通——温其阳则气自行，升其清则浊自降，方为取效之机。
个人体会
翻看师父此案，对我触动最深的，不是那张精妙的处方，而是一种被唤醒的临床直觉——面对顽固腹胀，如何拨开迷雾，看见背后的“寒”与“陷”。
其一，警惕“假性热实”的陷阱。
患者腹胀、苔腻，放在平时，我大概率也会往“湿热中阻”或“肝胃不和”上靠，半夏泻心汤或许就是我的首选。但此案像一记警钟：当患者穿着秋裤喊冷、半年暴瘦20斤时，所有的“胀”和“腻”都可能是阳虚寒凝、气化失司的副产品。此时若再用黄芩、黄连、枳壳去“清热理气”，无异于雪上加霜。这让我深刻体会到，“舍脉从证”有时不如“舍证从本”，体重骤降和极度畏寒，往往是比舌苔更真实的本源信息。
其二，“流通”二字，境界全出。
以前我认为，治胀就得用厚朴、槟榔去“通”、去“破”。但师父教给我的是：真正的流通，是温阳后的自动流转，是升清后的自然降浊。附子温阳、参芪补气、升柴举陷，气机就在这种温养和提升中“活”了起来。这让我明白，“流通”不等于“攻伐”，对于虚胀，补就是通，温就是通。这种“以补为通，以温为流”的思路，极大地拓宽了我的处方视野。
其三，读懂身体的“求救信号”。
患者说“胀从肚脐开始”，以前我只知道那是脾胃，现在明白了那是元气生发之根。夜间腹胀加重，是阳气入里、无力抗邪的表现；二诊房事后腰冷，是病邪由脾及肾的传变信号。师父敏锐地捕捉到这些细节，及时加重附子，护住命门之火。这教会我，看病不能只看化验单上的“未见异常”，而要听懂患者描述的每一个症状细节，那是身体在说话。
总结：
“升降温里法”系陈学忠老中医基于“脾胃为枢，阴阳升降之总司”的理论，经多年临床淬炼总结创立的特色治法。是陈老对李东垣《脾胃论》与张仲景《伤寒论》理法的高度融合。它提示临床医生：凡见久病顽疾，尤其是西医检查“无异常”但患者痛苦不堪者，若辨证属脾胃损伤、升降失常，皆可从此法入手，往往能收到“大气一转，其气乃散”之功。该治法脱胎于东垣“脾胃内伤”学说，融汇伤寒“寒热并用”之法，是针对慢性脾胃病及由此衍生的多系统疾患的有效解决方案。