1.鞠思慧 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第一中医医院，E-mail：jusihui0227@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第一中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者刘某，男，35岁，因“反复汗出5年。”就诊于陈学忠教授处，陈师精准辨证，予黄芪桂枝汤治疗后效果显著。
关键词：汗病；黄芪桂枝汤；陈学忠
医案：
刘某，男，35岁。
主诉：反复汗出5年。
现病史：5年前患者无明显诱因出现汗出异常，以头面及上半身尤为显著，稍事活动或轻微劳作即见全身大汗，汗出后畏风，且自觉周身疲乏无力、久久难复。未曾系统诊治。平素畏寒不显，夜寐欠安。遂就诊于陈师处。
初诊：2026年05月25日
刻下：精神一般，困倦欲眠，神疲乏力，汗出，怕风。纳食尚可，眠差。舌体胖大，边有齿痕，质淡红，苔白腻。脉沉。
既往史：无特殊
中医诊断：汗病
辨证：气虚不固，营卫不和
治法：益气固表、调和营卫
方药：黄芪桂枝汤（桂枝加黄芪汤）
桂枝15g 白芍20g 炙甘草15g 大枣30g
黄芪50g 生姜3片
14剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2026年06月18日
患者诉出汗明显减少，但眠差多思多梦。舌脉大致同前。药已中的，守方加减，加重黄芪至80g以峻补中气而实卫，加龙骨、牡蛎30g重镇安神、潜阳敛汗。继进14剂，以固其功。
方药：黄芪桂枝汤加味
桂枝15g 白芍20g 炙甘草15g 大枣30g
黄芪80g 生姜3片 龙骨30g 牡蛎30g
14剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
按：
跟随师父临证时，所遇苦于汗证者尤多，其病或大汗淋漓，或头汗如蒸，或半身汗出，病情多迁延反复，患者皆深为所困。师父精准辨证，采用“温肾潜阳”、“温阳固表，调和营卫”、“调和营卫，和解少阳”、“健脾利湿，益气固表”、“滋阴降火，引火归元”等治法，灵活选用经方，药味虽少，而疗效显著。
观本案患者正值壮年，却苦于汗出异常多年，其汗以头面、上半身明显，动辄益甚，此非实热迫津外泄，乃气虚不摄、卫表不固之证。是因动则耗气，患者久汗则表气愈虚，气虚愈甚则固摄无权，腠理开泄，津液随阳外越而为大汗，此即“气不摄津”。汗出之后，玄府洞开，风邪乘虚侵袭肌表，故见怕风，且卫阳既虚，失其“温分肉”之能，营阴亦随汗液耗损于外，致使营卫失其常度。《灵枢·本脏》言“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”今卫气虚损，“司开阖”之职尽失，则腠理疏泄不宁，汗出自不能止，此即为表证之标，其核心即卫表不固、营卫不和。进一步深究其舌脉，舌体胖大、边有齿痕、苔白腻，脉沉，直指太阴脾土之虚。脾主运化水湿，亦主四肢肌肉，为气血生化之源，今脾虚则运化失健，水湿不化而内停，湿性重浊黏滞，既困遏中阳，又阻遏气机之升降，致使清阳不升、浊阴不降，卫气生成与输布之源严重匮乏。由此可见，卫气虽司开阖于表，然其根源于下焦，滋养于中焦，必赖中焦水谷精微之充养。今脾虚湿困，则卫气生化无源，卫外功能失常，此即“气虚不固”之深层根源；卫气既虚，则不能外御风邪、内和营阴，营卫失其谐和之态，则“营卫不和”之表象愈演愈烈。贯穿始终者，恰是“气虚不固”为其根本动力，“营卫不和”为其枢纽表现。
据此病机，初诊治以黄芪桂枝汤（即桂枝加黄芪汤），方中用黄芪50g以益气固表，其核心依据在于患者主诉“汗后异常疲乏”，此为气随津脱之征象。《本草求真》言“黄芪，入肺补气，入表实卫，为补气药之最”，配以桂枝汤底方调和营卫，白芍重于桂枝以酸收敛营，生姜、大枣、炙甘草补脾和胃、化湿和中。初诊14剂后汗出虽有改善，但患者精神不振、神疲体倦之候依然明显，舌胖苔腻之象未全消退，此乃数年耗散之气非轻剂可速复，且二诊时汗出既减，腠理渐闭，正宜乘势加大补气固表之力以断其根，故将黄芪由50g增至80g。针对久病正虚、非大剂不能起沉疴之证，正合“重剂起沉疴”法则。其用意有三：一则黄芪性味甘温，直入脾肺二经，大剂量则能迅速充养中焦之气，使脾土健旺而水湿得化，苔腻可退，此即“培土生金”之妙用；二则卫气根源于下焦、滋养于中焦、开发于上焦，大补脾胃之气则卫气生成充沛，卫阳充盛则腠理致密，自能抵御风邪、减轻恶风；三则黄芪兼具“升举阳气”之功，重用可振奋清阳，直接对抗“神疲乏力”，使阳气振作则精神自复。
二诊同时加入龙骨、牡蛎各30g，因汗为心之液，久汗必耗心阴，心阴亏虚则虚阳浮越于上，心神失敛而多思多梦，二药质地重坠，既能重镇潜阳、摄浮越之心神以安眠，又能涩敛固脱、助黄芪桂枝以止汗，且龙骨、牡蛎与重用之黄芪相配，一升一降，黄芪升补大气，龙牡潜降浮阳，升降相因，使气机复其常度，则汗止神安、疲乏渐消之效可期。
全案以黄芪桂枝汤为轴，初诊以50g开道，二诊增至80g攻坚，剂量随证进退，既紧扣“益气固表、调和营卫”之主线，又深究脾虚湿困之根，更于加黄芪、配龙牡之间体现精准辨证与灵活变通，方药丝丝入扣，故收效斐然。