1.杨宗君 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，绵阳市江油市中坝街道社区卫生服务中心，副主任医师，E-mail：442478171@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，陈学忠教授，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：
患者刘某，女，56岁，反复大便困难3+年，大便费力难解，便不尽，质黏腻，腹胀。陈教授结合病史，辨证湿热蕴结、阻滞气机、升降失常。治疗以清利湿热、升清降浊为法，予葛根芩连汤加减治疗，一诊12剂后，大便困难无力，便质性状明显改善。
关键词：
便秘；黏腻；便不尽；湿热蕴结；葛根芩连汤；陈学忠
医案：
患者，刘某，女，56岁
主诉：反复大便困难3+年
现病史：患者3+年前开始出现大便困难，排便无力、极度费劲，便不尽。便质黏腻，成糊状，黏附马桶难冲，自诉形容像“挤牙膏”，1-2天一次。平素便意感不明显，偶尔腹胀满，上腹部“顶”状感，影响食欲。先后在当地市级中医院、省级中医院中药治疗，症状改善不明显。
患者既往月经量多，经期6-7天，痛经。47岁因子宫肌瘤行子宫切除术。平素冬天怕冷。
5月21日，患者因其姐在师父门诊处治疗30+年“顽固性便秘”效果很好。故满怀希望，来院门诊，就诊陈学忠教授处。
初诊：2026年5月21日
刻下症：神情痛苦，诉纳可，大便困难，排便无力、便不尽，极度费劲，便质黏腻，成糊状，自诉形容像“挤牙膏”，1-2天一次。平素便意感不明显，偶尔腹胀满，上腹部“顶”状感，影响食欲。无明显口干、苦、渴等症状。小便正常，眠差，舌淡红胖大苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：便秘（湿热秘）
辨证：湿热蕴结、阻滞气机、升降失常
治法：清利湿热、升清降浊
方剂：葛根芩连汤
葛根60g 酒黄连10g 酒黄芩15g 炙甘草15g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
二诊：2026年6月3日
复诊，患者欣喜，感叹3+年以来，最痛苦的就是每天解大便，困难、费劲，便意若隐若现。服完12剂药后，便意感增强，每天有便意，排便顺畅爽快一些，便质略有变干。有效即为辨证准确，湿热邪气阻滞为本案主要矛盾，守方微调。今日加薏苡仁30g，增强清利湿热之效。
方药如下：
葛根60g 酒黄连10g 酒黄芩15g 炙甘草15g
薏苡仁30g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
三诊：2026年6月18日
患者诉排便频次1次/天，排便无力，便不尽感明显好转，无腹胀。大便先干后稀，未完全成形。近期怕风扇。今日治疗加用干姜10g，温运脾阳。
方药如下：
葛根60g 酒黄连10g 酒黄芩15g 炙甘草15g
薏苡仁30g 干姜10g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
四诊：2026年7月8日
今日复诊，患者诉排便费力、便不尽等症状进一步好转，大便成形，一天一次。感觉便意不是特别明显，舌淡红胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉弱。今日治疗加用党参30g，健脾补气促运。
方药如下：
葛根60g 酒黄连10g 酒黄芩15g 炙甘草15g
薏苡仁30g 干姜10g 党参30g
煎服法：12剂，水煎服，一日一剂，每日三次
按语：
一、病机分析
“便秘”是指大便秘结不通、排便周期延长，或者费力难出，属大便传导失常之证。
《素问.灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘的核心病机为大肠传导失司，与脏腑气机、津液盛衰相关。《杂病源流犀烛▪大便秘结源流》有论：“又有湿热秘，腹中胀闷，大便黏滞，虽有便意，努责难出，粪垢黏滞马桶，此湿与热交蒸，壅塞大肠而然”。湿邪黏滞、热邪壅滞、阻滞腑气传导。
今患者中老年女性，病程长，平素无明显怕冷。主诉大便困难，无便意，排便无力，极度费劲，便不尽，形容像“挤牙膏”。便质黏腻，成糊状，黏附马桶难冲，偶尔腹胀满。正常大肠传导，依赖津液濡润、气机通降。《素问▪六元正纪大论》：“湿乃重浊之邪，其性黏滞，伤人阳气”。湿邪的致病特点为湿性重浊；湿性黏滞；湿性趋下，易袭阴位；湿易阻遏气机，损伤阳气；与其他邪气联合致病。此案与常见便秘证不同之处在于便质黏腻、黏附马桶，粪便黏腻，胶着难下。
综上分析，此案患者便秘为湿裹热邪，胶黏糟粕，粪便黏滞，阻滞气机，郁遏腑气，气机一滞，大肠传导失司，终成便秘。
二、 方药解析
（一）葛根芩连汤出自《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”主要用于治疗“协热下利证”，里热下利夹表邪的证治。
方中葛根《本草经疏》有论：葛根禀天地清阳之气而生，主入足阳明、足太阴经，辛甘升发脾胃清阳，清阳升则浊阴自降，斡旋脾胃气机，解除大肠郁滞。黄芩、黄连苦寒沉降，清热燥湿，直清大肠湿热，化黏滞之邪，疏通壅滞。炙甘草甘缓和中，顾护脾胃中气，缓和芩连苦寒沉降之峻性，避免苦寒伤脾，防止脾阳受损致湿气愈盛；调和诸药，缓和肠道拘急气滞，缓解排便窘迫之感。
三、 总结与体会
结合近期2例患者顽固性便秘的治疗，师父教会了我们在临床如何运用“反治思路”治疗便秘，运用“通因通用”法清利通便；运用“塞因塞用”法益气通便。本案治疗，取效之处在于师父通过了解患者排便状态和大便性状，辨证论治，找准患者的病因病机，拓宽思维，抓住本质，灵活运用经方而取效，为我们治疗湿热型便秘提供了又一典范。
回想侍诊几月以来，师父讲的最多的就是要“辨证论治”，不要“辨病论治”。中医虽有辨病思维，却不能以此为临床诊疗模式。可始于辨病，“辨病”是中医诊断的初始思维层次。但需终于辨证，“辨证”是疾病发展变化过程中各个阶段的动态结论，属于中医诊断的终极思维层次。“辨证论治”是中医理法方药临床运用的规矩准绳，也是中医学同病异治、异病同治的执行原则。此案就是辨证论治精准运用，异病同治的成功案例。