1. 杨波：全国名中医陈学忠传承工作室学员，遂宁市船山区中医医院，E-mail：17327743@qq.com
2. 陈学忠：全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师：E-mail：sccd865@sina.com
摘要
患者女性，35岁，产后反复鼻衄5年，西医查无异常，多次就诊于外院，予滋阴凉血止血之剂（含阿胶方），服药后鼻衄反而加重。症见经前必衄，畏寒肢冷伴手足心热。陈老辨为肾阳亏虚、虚阳上浮，予温肾潜阳法（潜阳封髓丹加减）施治。服药7剂衄止，随症加重潜镇之力，继服月余后告愈。本案示衄血久治不愈、凉药反甚者，当从“阴盛逼阳”论治。
关键词
产后顽固鼻衄，虚阳上浮，温肾潜阳，潜阳封髓丹，陈学忠
医案
吴x，女，35岁
初诊日期：2026年4月27日
主诉
产后反复鼻衄5 +年，加重伴经前衄血。
现病史
患者自述5年前生产后出现鼻出血，反复发作，缠绵不愈。曾于华西医院行鼻内镜及鼻窦CT检查，均未发现明显异常。多次就诊于外院，予滋阴凉血止血之剂（含阿胶方），服药后鼻衄反而加重。
刻下症见：神疲乏力，面色萎黄；每逢月经来潮前必发鼻衄；时有头晕，痛经；四肢冰凉，然手足心却自觉发热；纳眠一般。舌淡红，边有浅齿痕，苔薄腻。
既往史
无其他重大病史，否认血液系统疾病。
诊断：鼻衄（倒经）
证型：肾阳亏虚，虚阳上浮，冲任失调。
治法：温肾助阳，引火归元，潜镇摄纳。
方药：潜阳封髓丹加减
附片（先煎久煎）30g 炮姜 30g 炙甘草 20g 肉桂 10g
炒黄柏 20g 醋龟甲 20g 砂仁（后下） 20g
7剂，每日1剂，水煎分早、中、晚三次温服。
二诊（2026年5月6日）
患者诉服药期间未再出现鼻出血，精神较前好转，余症平稳。此乃药已中的，无需更章。
处方：守上方续服7剂。
三诊（2026年5月20日）
本次月经周期将至，患者欣喜告知此次经前未再衄血，困扰多年的“倒经”现象消失。唯月经结束后仍有偶发一两次微量鼻血。此乃浮阳尚未完全蛰藏，龙火仍欲外越。
处方：前方加重潜降之力，加大炒黄柏、醋龟甲用量，以坚固封藏。• 改炒黄柏 30g• 改醋龟甲 30g• 余药同前。 12剂，煎服法同前。
随访（2026年6月8日）
电话回访，患者诉服完上方后鼻衄完全停止，身体轻快，面色转润，心情愉悦，病告痊愈。
按语
本案患者虽见鼻衄、手足心热，貌似“阴虚火旺”，但细察其神差、面黄、手足逆冷、舌淡齿痕，可知其本质乃产后肾阳亏损，阴寒内盛。前医误用阿胶等滋腻之品，不仅未能敛阳，反碍中阳，致虚阳愈浮，故病情加重。此即郑钦安所谓“阳虚阴盛，虚阳上浮”之证，而非实火或阴虚火旺。
病机分析
产后鼻衄，看似局部出血，实则牵连肺、肝、肾、冲任多条经络，病机层次比普通鼻衄复杂。生产本身是耗血 （肝血亏、冲任虚）；耗气 （肾气损、中阳弱，产程用力、产时失血，肾阳随之下陷）。所以产后起病的一切病症，底色都是"虚"，
经典《医宗金鉴·妇科心法》里"经逆上行"的思路：
• 经期气血下注冲任，若冲脉气逆、或肝经郁火、或肺肾阴虚，血随冲气上逆犯肺窍（鼻为肺窍），就出现"经前必衄、经量减少"
• 这条线教科书上多归为肝经郁火或肺肾阴虚两型，代表方如顺经汤（当归、熟地、沙参、白芍、茯苓、黑芥穗、丹皮——偏滋阴降火）
但本案不是这条主线的典型，因为舌淡、畏寒、阿胶方反加重——说明不是真阴虚，也不是实火郁火。
产后5年反复不愈，要从"下焦阳虚→阴寒盛→逼阳上浮"这个链条看：
关键体征对应：
• 手足逆冷 → 真阳不足，四末不温（真）
• 手足心热 ← 虚阳浮于四末（假热，非真阴虚之手心热）
• 舌淡齿痕苔薄腻 ← 绝非实热/阴虚之舌红少苔
• 面黄神差 ← 脾肾阳虚，失于濡养
• 阿胶方反加重 ← 滋腻碍阳，关门留寇，浮阳更无归路
这里有个鉴别点：真阴虚的手足心热是伴舌红少苔、脉细数、午后潮热；虚阳浮的手足心热是伴下肢冷、舌淡、吃凉药或滋药反加重。本案属于后者。
方解：
附片、炮姜、炙甘草：取四逆汤之意，重用炮姜易干姜，既能温肾回阳，又能温经摄血，针对下焦虚寒之本。
肉桂：补火助阳，引火归元，导上浮之虚阳下归于肾宅。
砂仁：宣中行气，纳气归肾，醒脾开滞，防补药之滋腻。
黄柏、龟甲：此为封髓丹与潜阳丹合用之妙。黄柏味苦入心，气质重坠，能降虚火；龟甲滋阴潜阳，质重介类，能潜镇飞越之阳。二者在此非为清热，实为“封髓”与“潜阳”，将上越之龙火牢牢锁住。
调方思路：
二诊有效不更方，旨在巩固疗效。三诊时经前衄止，说明温潜之法切中病机；但经后仍偶有微量出血，提示“潜藏”之力尚嫌不足。故加大黄柏、龟甲剂量，意在增强“封藏”之功，使残阳尽归其位，故获全功。
个人体会与临证感悟:
本案虽非大症危候，但极具代表性，堪称“温潜法”治疗妇科顽疾的教科书式案例。回顾整个过程，有以下四点深刻体会：
1. 破除“失血多养阴”的思维定势
临床上遇到鼻出血，惯性思维往往是“热迫血妄行”，进而选用犀角地黄汤、凉血地黄汤或阿胶、生地等滋阴凉血之品。本案前医正是受此束缚，见血止血、见阴虚投滋阴，结果南辕北辙。
体会：产后五年，阳气随津血耗散，已是“炉中火微”。此时若见热投凉，无异于雪上加霜，逼迫残阳上浮。此案警示我们：凡遇久病、产后之衄，若见凉药加重、舌淡畏寒者，必是“无根之火”，切忌盲目滋阴降火。
2. “上热下寒”是辨识虚阳上浮的核心眼目 :本案迷惑人的地方在于“手足心热”与“鼻衄”并存，极易误诊为阴虚内热。但细察之下，“手足逆冷”是真阳不足的根本，“手足心热”是虚阳浮越的表象，这是一种典型的“真寒假热”。
体会：“下虚”是病根，“上热”是病象。 只要抓住了“下肢冷、吃凉药加重、舌淡齿痕”这三要素，即使有鼻衄、咽痛、口疮等上部热象，也要敢于透过现象看本质，认定其为“龙雷之火”，治以“益火之源，以消阴翳”。
3. 炮姜与黄柏、龟甲的配伍精义
本案中，师父用炮姜30克替代干姜，是一处极妙的改动。干姜重在温通，而炮姜经炮制后，辛燥之性减，温守之力增，且具收敛止血之功。对于鼻衄这种出血症，炮姜既能温阳又能止血，一药两用。
体会：黄柏与龟甲在此非为清热滋阴，实为“锚定”之用。 很多人不敢在出血或热象中使用温热药，担心“火上浇油”。但本案通过大剂量的砂仁、黄柏、龟甲，将上浮的阳气向下拉、向内收（封髓潜阳）。这种“温药反佐潜降”的组合，体现了“治热以热”的高明境界。三诊加大黄柏、龟甲剂量，正是因为察觉到“锚”得不够紧，稍有风吹草动（经期）阳又欲浮，故加重镇固之力。
4. “经前必衄”是机体自救的突破口:
通常我们认为倒经是病理状态，但从另一个角度看，鼻衄其实是身体在“下焦虚寒、冲气上逆”时，为缓解内部压力而打开的一个“溢流阀”。
体会：治疗此类疾病，不能只盯着鼻子止血，必须填补下焦空虚，让阳气有家可归。只有把“地基”打牢（温肾阳），再把“屋顶”盖好（潜阳），冲脉之气自然下行，月经才能恢复正常通道，鼻衄也就自然消失了。这不仅是治病，更是顺应人体气机升降规律的智慧。