1.杨宗君 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，绵阳市江油市中坝街道社区卫生服务中心，副主任医师，E-mail：442478171@qq.com
2. 全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第一中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者薛某，女，57岁。反复头晕伴肩背疼痛3+年，以晨起白天为明显。陈教授结合病史，辨证气虚筋脉失养，阳虚寒邪阻络。治以升阳益气，温阳活络，予补中益气汤加减治疗，头晕及肩背疼痛症状明显改善。
关键词：肩背疼痛；头晕；升阳温阳；补中益气汤；陈学忠
医案：
患者，薛某，女，57岁，50岁绝经
主诉：反复头晕伴肩背疼痛3+年
现病史：患者3+年前，晨起后开始出现头晕、昏沉、头皮发紧，肩胛骨缝处隐痛、紧绷感，双手指关节晨僵，活动后逐渐减轻。但头晕不适感持续整天，白天无缓解，夜间躺下后逐渐缓解，头脑清醒。曾多次在省级中医院和当地中医馆就医，辨证为“肝气郁结”、“气血不通”等，予以中药汤剂、针灸、理疗、推拿等治疗，只能暂时缓解1-2天，后症状复发，恢复至前。自诉近3+年头晕逐渐加重，白天多是浑浑噩噩，一年之中大脑轻松清晰天数屈指可数，有度日如年之感。
患者40岁时，曾经每天坚持练习“倒立”8+年，每次30分钟，3+年后，每次锻炼完即出现手指肿胀，肩部疼痛。继之出现睡眠障碍，以入睡困难为主。8+年后，患者停止锻炼，随即出现背部疼痛，头晕沉，走路欲倒，乏力。眼睛近视加重，由580度上升到1500度。
患者从事会计工作，平素伏案时间较多，不喜太阳，易上火，50岁绝经。
03月12日，患者为求进一步治疗，来院陈学忠教授门诊处。
一诊：2026年03月12日
刻下症：痛苦病容，诉肩胛骨缝肌肉、肩锁关节斜方肌疼痛，头晕，手指关节僵硬，晨起明显，活动后较有减轻。但头晕白天不缓解，黄昏后逐步减轻，晚上卧床休息时无头晕。无明显口干苦，纳可，二便调，眠可，舌淡红苔薄白，脉沉弱。无明显怕冷，但肩颈保暖后疼痛较有缓解。
中医诊断：眩晕；痹症
辨证：筋脉失养，寒邪阻络
治法：解肌舒经活络，温通散寒祛湿，
方药：项痹方
赤芍 15g 川牛膝 30g 防己 15g 桂枝 25g
酒川芎 15g 络石藤 30g 羌活 15g 威灵仙 15g
煨葛根120g 细辛10g 姜黄15g 炙甘草15g
6剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2026年03月23日
患者来院复诊，自诉头晕、疼痛缓解不明显。追问病史，患者诉头晕疼痛以晨起为著，头晕整天昏沉，紧绷感，眼皮无力，有下垂的感觉。纳、二便、眠可。舌淡红苔薄白，脉沉细弱。师父综合病史，结合症状，重定思路。辨证气虚筋脉失养，阳虚寒邪阻络，治以升阳益气，疏润筋络，予补中益气汤加减治疗，处方如下：
方药：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪80g 升麻15g
煨葛根100g 炙甘草15g
自加生姜3片同煎
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
三诊：2026-03-30
刻下症见：诉头晕疼痛略感好转。纳、二便可，眠差。舌尖红苔薄白，脉沉细。有效即是明证，辨证方向正确，慢病切记守方。原方药物剂量，加大黄芪用量120g，升阳益气；加知母15g清虚热助眠。方药如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g 党参30g
炒白术30g 黄芪120g 升麻15g 煨葛根100g 知母15g
炙甘草15g 自加生姜3片同煎
8剂，水煎服，一日一剂，一日三次
四诊：2026-04-09
刻下症：诉头晕疼痛继续好转，但减轻不多。考虑陈年痼疾，须药力到，病乃除，仍坚守原方服用。方药如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪120g 升麻15g
煨葛根100g 知母15g 炙甘草15g 自加生姜3片同煎
8剂 水煎服，一日一剂，一日三次
五诊：2026-04-27
刻下症见：诉头晕疼痛同前，晨起手指关节僵硬好转。师父反复询问病史，患者诉平素喜单薄，未诉明显怕冷，但肩颈保暖则疼痛明显减轻。气病及阳，考虑患者气虚日久，温煦推动功能持续亏虚，进一步损伤阳气。治疗应以益气为主，兼顾温阳。治疗原方加用附片30g，减知母，提升益气温阳效果。处方如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪120g 升麻15g
煨葛根100g 附片30g（久煎1小时） 炙甘草15g
8剂 水煎服，一日一剂，一日三次
六诊：2026-05-11
患者大喜，诉疼痛、头晕，晨僵明显好转。效不更方，印证辨证准确，加重温通，方能对证体质和疾病性质。今日原方加用桂枝15g，加大温通力量。处方如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪120g 升麻15g
煨葛根100g 附片30g（久煎1小时） 桂枝15g
炙甘草15g
7剂 水煎服，一日一剂，一日三次
七诊：2026-05-21
刻下症见：疼痛、头晕、晨僵进一步缓解。诉上半身出汗，眠差。考虑患者已到天癸欲竭之年，既往易上火，肾阳不足，易致虚阳上浮。今日治疗原方加用封髓丹温脾行气，清虚火降浮阳；调整葛根用量150g，加大疏通太阳经筋作用。处方如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪120g 升麻15g
煨葛根150g 附片30g（久煎1小时） 炙甘草15g
黄柏15g 砂仁15g(后下，煎煮5分钟）
7剂 水煎服，一日一剂，一日三次
八诊：2026-06-03
刻下症见：诉头晕、疼痛进一步明显减轻，已不影响日常生活工作，晨起手指关节晨僵已经消失。现主要症状上半身出汗，白天夜间均有，量不多，眠差。今日治疗原方加用白芍15g，取桂枝汤之方意，调和营卫。处方如下：
北柴胡15g 陈皮15g 大枣30g 当归12g
党参30g 炒白术30g 黄芪120g 升麻15g
煨葛根150g 附片30g（久煎1小时） 炙甘草15g
黄柏15g 砂仁15g(后下，煎煮5分钟） 白芍15g
7剂 水煎服，一日一剂，一日三次
九诊：2026-06-15
刻下症见：现诉头晕、肩胛疼痛、晨僵等症状基本完全消除。主诉额头、前胸、后背多汗，白天明显，眠差。舌淡红苔薄白，脉沉缓。考虑患者体质，结合前面治疗思路和效果，患者症状转变，理应换思路。予以师父多年经验方“柴龙4号”简略版，调枢机，降浮阳。处方如下：
北柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
龙骨30（久煎）牡蛎30（久煎） 首乌藤30g 炮姜15g
白附片30g（久煎1小时）肉桂10g 砂仁20g（后下，煎煮5分钟）
黄柏20g 醋龟甲20（久煎）
7剂 水煎服，一日一剂，一日三次
按语：
一、病机分析
《灵枢·卫气》篇有论：“上虚则眩，下虚则厥”。上指头目、胸中清阳。上虚乃指上气不足、清阳不升、头目失养、脑髓失充。张介宾《景岳全书·眩晕》篇提出“无虚不作眩”，脾虚上气不足；肾虚髓海空虚。
《素问·痿论》有论:“脾主身之肌肉。水谷精微补充肌肉，脾气亏虚，肌肉痿软、酸楚隐痛”。《素问·五脏生成篇》论：“皮之合肉也，其荣唇也”。肉为脾之外合，肌肉一切痛、重、痿、根源在于脾。
患者中老年女性，既往工作原因伏案久坐久视，四肢肌肉长期静滞不舒，气机壅滞，郁遏清阳，内合于脾。清阳之气不得升发，气血不能上荣颈项、头部，故头晕疼痛。脾主升清，胃主降浊，一升一降斡旋中焦。患者长期自练倒立8+年，体位颠倒，脾胃气机反向运行，升者不升、降者上逆，中焦耗散、斡旋失常。原本托举脏腑的中气被反向牵拉，久则气虚下陷与气机上逆并存。清阳过度浮越于巅顶，下焦浊阴无力随之下行，上焦壅滞、清窍被扰，发为头晕头胀。患者长期操作失度，劳则耗气伤脾，清阳下陷，肌肉酸痛痿软，劳后倦怠难复，久则气虚及阳，阳虚生寒，肌肉温煦不足，经络气血失和。终成气虚筋脉失养，阳虚寒邪阻络之证。
二、 方药解析
（一）补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，为甘温除热、补气升阳代表方。主治脾胃气虚、清阳下陷。本方中重用黄芪为君，大补脾胃元气，升举清阳。元气足则水谷精微得以敷布肌肉，专治肌肉消瘦、四肢倦怠、肌肉松软无力。党参、生白术、炙甘草为臣，健脾益气、促运化，补中州之气，生化气血。佐陈皮、当归理气活血、补而不滞。升麻、柴胡为使，升清阳。
（二）柴龙四号方乃师父临床多年的经验用方。方剂结构由小柴胡汤+桂枝汤+潜阳封髓丹组合而成。双解太阳少阳之邪，具有调和枢机，温肾潜阳的功效。本案取柴桂方之意，加潜阳封髓丹组方，俗称“简略版柴龙4号方”。
（三）项痹方也是师父临床多年经验方。该方须重用葛根为君，疏通太阳经筋，缓解拘挛紧崩感；桂枝、细辛、羌活温阳散寒通络；
赤芍、川芎、姜黄、川牛膝活血行气；络石藤、威灵仙、防己祛风除湿通络。
三、 总结
回顾本案治疗，曾反复两次辨证，最终取效。原因在于患者病程长，病机复杂，临证容易被表面症状麻痹，而没有深究疾病背后隐藏的病因病机。此案治疗已3+月，纵观整个治疗过程，师父在二诊收效后，果断调整思路，重新辨证，深挖病机，最终确定证型，选定主方，加减取效。
此案教会我们，以后临证慢性杂病，要学会深挖疾病背后的病因病机，善于运用中医经典基础理论（如《黄帝内经》等）指导辨证，查找理论依据。坚持守方，慢性杂病的形成往往病程长、病机复杂，中老年患者脏器功能减退，脏腑气虚导致脏腑阳虚。本案取效明显之处正是加用“附片30g”后，患者诉头晕疼痛症状明显改善。师父此案让我们认识到了八纲辨证中阴阳列为总纲的重要原因，也再次提醒我们辨阴阳的重要性。