熊兰月 陈学忠
病案：周某，女，41岁，初诊：2013年08月07日
主诉：反复足踝、足背水肿1年，加重4天。1年前，患者无明显诱因发现双足足踝及足背水肿，求治于社区医院，予以口服中药（具体药物不详）治疗，服药后水肿消退，之后再次出现足踝及足背水肿，反复发作。4天前，患者因长时间处于坐位后，双足背、足踝水肿明显，平卧位休息后水肿稍有缓解，为进一步治疗，今日前来就诊。刻诊：患者神志清楚，面色少华，双足踝及足背水肿，偶感口干，无心累气短，无咳嗽咯痰，食纳一般，夜眠欠佳，梦多易醒，二便尚可。舌体稍显胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白，脉细无力。平素月经量多，经期偏长，色淡，量多。肝肾功、甲功、心彩超等检查均正常。
中医辨证属心脾两虚：气不摄血、水湿停聚。治当益气健脾利水、养血宁心安神。
予以归脾汤化裁。党参30g，黄芪30g，白术15g，茯苓30g，薏苡仁30g，当归10g，炙甘草 6g，陈皮15g，酸枣仁30g，柏子仁20g，木香10g，大枣30g，生姜3片。4剂，每天一剂，水煎服，分三次服用。
二诊：2013年08月12日，患者双足背及足踝水肿有所消退，诉夜眠仍欠佳，余未诉特殊不适。继以上方加远志15g以助安神之功。服3剂。
三诊：2013年08月15日，患者双足背及足踝水肿较前明显消退，睡眠改善。
原方再予4剂。再诊，患者精神较佳，面色红润，水肿消退，食纳可，夜眠佳，二便调。追访，病情未复发。
按：患者系中年女性，起病缓，病程1年余。《素问?经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”故本病病位主要在心、脾，病机为心脾两虚、气不摄血、水湿不化，属本虚标实。方用归脾汤加减。方中黄芪“补益中土，温养脾胃（《本草正义》）”。党参、白术助黄芪健脾益气；当归甘辛补血，茯苓渗湿利水、益脾和胃、宁心安神，薏苡仁健脾利湿。酸枣仁、柏子仁、远志养心安神（心为脾之母）；木香、陈皮行气舒脾助运化，以防诸补药之滋腻碍脾。炙甘草益气补中，调和药性。加生姜、大枣调和脾胃，以资化源。诸药共奏益气健脾利水、养血宁心安神之效。
本案精妙之处： 归脾汤，始载于宋代《济生方》，明代薛立斋加入远志、当归两味，一直沿用至今，常用治心悸怔忡、失眠等属心脾两虚症，而少见用治水肿。本案患者主诉足背、足踝肿，平人所治多用利水之剂。然细观此患者面色少华，“妇女尤必问经期”，知该女性患者平素月经量多，经期偏长，色淡，量多，再观舌脉可知病机为心脾两虚。脾气虚，气不摄血，则见月经量多、色淡；心血虚，则见面色少华，心神失养，则见不寐；脾运不健，无以运化水湿，水湿停聚，则见足背、足踝肿。舌质淡、脉细无力亦为心脾两虚之征。于是，舍利水之剂而予健脾养心之法，使脾健湿运、心安神宁，其效甚佳。