作者简介：秦黎惠，女，全国名中医陈学忠传承工作室师承班学员，E-mail：442982341@qq.com。
摘要：患者，男，46岁，以外感后喘为主症就诊，陈学忠教授辨证为风寒阻滞，肺失宣降，予以桂枝加厚朴杏子汤治疗，效果明显，疗效确切。
关键词：喘；桂枝加厚朴杏子汤；
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
医案：
王某，男，46岁，2026年07月07日就诊。
主诉：外感后喘1周
现病史：患者既往有哮喘发作史，三年前于陈老处治疗后痊愈。近一年外感后常感胸闷喘咳不适。今日就诊诉1周前感冒后现出现喘，伴鼻干，偶有鼻涕。平素怕冷。
刻下症：喘，鼻干，偶有鼻涕。查体：舌淡略胖大，苔薄白，脉浮。
中医诊断：喘证
辨证：外感风寒，肺气上逆
治法：解表散寒，降逆平喘
方药：桂枝加厚朴杏子汤加味
桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 大枣30g
杏仁10g 厚朴15g 白附片30g 生姜3片
5剂服一周，一天三次，每次200ml
2026年7月14日二诊
诉喘症状减轻90%，鼻涕仍有，冷热交替时易发。于上方加味，具体方药如下：
桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g 大枣30g
杏仁10g 厚朴15g 白附片30g 生姜3片
细辛10g 五味子12g 白芷15g 黄芪30g
乌梅20g
5剂服一周，一天三次，每次200ml
按语：
一.营卫不和，肺失宣降—调和营卫，宣降肺气
患者舌淡略胖大，平素怕冷，其为阳气不足之人，此次感冒后出现喘，乃寒邪闭阻肺卫，肺失宣降所致。肺主皮毛，肺气上通于鼻，邪气阻肺，肺气不利，故为鼻干鼻涕。邪气阻滞机表，卫气抗邪外出，鼓动血脉，故脉浮。虚人外感风寒，肺卫闭郁，以喘为主症，方选桂枝加厚朴杏子汤。其为桂枝汤加杏仁，厚朴组成。桂枝汤出自《伤寒论》，被誉为“仲景群方之魁”，原文载；“太阳中风，阳浮而阴弱……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”历代注家认为太阳中风的本质是营卫不调，即卫气闭郁，营阴外泄。如柯韵伯注：“此为中风之脉释。浮为阳，主表，卫气实也；弱为阴，主营，营血虚也。卫实营虚，故阳浮阴弱。”尤在泾注:“阳浮者，阳气为风所鼓，而浮于外也；阴弱者，阴气因阳外出而反弱于内也。阳主表，阳浮故发热；阴主里，阴弱故汗出。”外受寒邪，卫气闭郁，宜辛温发散，桂枝味辛，性温，能温通营卫，解除卫阳闭郁；白芍味酸，苦，入肝经，养血补营，营阴得充。善补阳者，必于阴中求阳，营血得充，则卫气得补，更利于祛邪外出。生姜辛温，助桂枝通行营卫；炙甘草味甘，合桂枝辛甘化阳助阳解表，合白芍酸甘化阴，益阴和里，脾胃乃营卫化生之源，炙甘草与大枣和中健脾，化生营卫。全方共奏解肌和营卫之效。
患者以喘为主症，《伤寒论》原文有：“喘家，作桂枝汤加厚朴、杏子佳。”喘家，历代有几种注解。其一为平素就有喘症的人，如方有执《伤寒论条辨》中载“喘家，谓素有喘疾之人也。”其二为外感后易出现喘证的人，成无己《注解伤寒论》就有“太阳病，为诸阳主气，风甚气壅，则生喘也。与桂枝汤以散风，加厚朴、杏仁以降气。”患者的喘属实喘，乃卫气闭郁，肺失宣降所致。解除卫气闭郁、宣降失常，一则用辛散温通之品，如桂枝汤中的桂枝、生姜；二则用降逆之品，肺与大肠相表里，大肠的顺降有利于肺气的降，肺宣降相成，气降有利于宣散，卫气宣则郁闭除。杏仁、厚朴同属肺、大肠经，《神农本草经》中说杏仁：“味甘温，主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。”《名医别录》载：“厚朴，味苦、辛、性温，主温中，益气，消痰，下气”。二者直接的降逆下气作用，肺气下行则喘自平，肠腑通畅则气机不壅，且皆温而不寒，与桂枝汤的温热之性协调，不碍表邪发散。现代药理研究发现杏仁的主要有效成分是苦杏仁苷，苦杏仁苷口服后，在肠道被分解，产生微量氢氰酸。氢氰酸能轻度抑制呼吸中枢，使呼吸运动趋于安静，从而起到止咳平喘效果。厚朴的主要成分厚朴酚、和厚朴酚对痉挛的气管平滑肌有明显的舒张作用。它能非竞争性地拮抗乙酰胆碱、组胺等致痉物质引发的支气管收缩，从而直接扩张气道，降低气道阻力。两药的药理作用恰好印证了传统功效。此外，方中芍药能柔肝解痉，甘草、大枣能甘缓止痛，三药相合解痉缓急亦能止喘。
二、阳虚为本，喘甚则脱-温阳固本，防脱定喘
此案例中还有一个点睛之笔是附子，《素问·六微旨大论》：“太阳之上，寒气主之，中见少阴”，足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，足太阳膀胱经主一身之表，统摄卫气，其卫外功能仰赖少阴阳气的支持，即《灵枢·本脏》：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛相应。”同时，外感风寒不仅伤肺卫，还会直中或暗耗肾阳。这个患者平素就是阳气不足，加之外感寒邪，如果不能及时祛除则易致邪气内陷，甚则耗损阳气。二诊时喘证虽缓，但遗留鼻涕，冷热交替时易发，更佐证其卫阳不固，易受外邪。附子性大热，归心、肾、脾经，不仅直接温肾阳，还能通过经络直接补充太阳阳气，肾阳充则卫阳固，不易再受寒邪；内有宿疾，喘证若久，极易耗损阳气形成脱证，附子竣补肾阳，先安未受邪之地，固肾而防止喘脱，与桂枝相合，辛温发散之力更甚，能产生强大的“温通托透”之力，防止表邪内陷而加重喘逆。方中大剂量甘味药（炙甘草15g 大枣30g）能缓附子之毒性，与黄芪同时补益中焦脾胃，先后天同补，使温阳之力有“后勤补给”，源源不断，配白芍、五味子，乌梅等药物酸收敛阴，防止附子温燥太过伤及阴液，而不至于如烈火燎原。
三、诊疗思路
患者内有哮喘宿疾，此次因外感寒邪而发，寒性收引，致卫气闭郁，肺失宣降，发为喘证。其喘虽为实喘，但为宿疾且阳气不足，散寒不宜峻裂，宜“扶正解表”，故麻黄剂（如麻黄汤，小青龙汤等）未考虑，用“桂枝剂”加味，选用桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，降气平喘，加附子温阳固本。二诊时喘证已缓，遗留鼻涕，冷热交替时易发，考虑阳虚肺寒为本，肺窍不利为标，治疗以温阳散寒、宣肺通窍。在上方基础上加用细辛、白芷通窍散寒，黄芪固表实卫，五味子、乌梅与白芍、甘草酸甘益阴，缓急解痉，防燥伤阴。师父经常教导我们，处方应辨证准确，精炼得宜，不然就容易开大处方，堆砌药物。这个案例就很好说明了这点，药味虽简（只有八味药），因辨证精准，故疗效确切。