1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，温江区医院事务服务中心， E-mail：939738300@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第一中医医院， E-mail：sccd865@sina.com
摘要：中年男性患者，心下痞硬伴复发性口腔溃疡10+年。陈师辨为脾胃不和，寒热错杂，升降失调。施以“辛开苦降甘调”思路，运用甘草泻心汤加味治疗，寒热并用，调和脾胃，升清降浊，疗效显著。
关键词：心下痞胀，口腔溃疡，甘草泻心汤，陈学忠
案例：陈某某，男，45岁，2026年06月11日首诊。
主诉：心下胃脘部痞胀，伴复发性口腔溃疡10+年。
现病史：患者于10+年前因饮食无规律、贪凉饮冷而致心下胃脘部痞胀，感觉发硬，伴复发性口腔溃疡。食后胃脘部痞胀发硬为甚，贪凉饮冷则便溏。时感口苦、口甜，怕冷，睡眠差，口腔溃疡时发时止。曾四处求医，口服诸多中西药治疗，效果仍不佳，严重影响生活质量，因此而烦恼不堪。近期自觉上述症状加重，经网上、抖音、AI等多方搜索推荐，选择前来陈学忠教授处就诊。
刻诊：神情略显焦虑，形体中等，面色略晦暗；心下胃脘部痞胀不适，按之略显胀硬，进食后为甚，偶感微胀疼痛不适。口略干，反复发作口腔溃疡，便溏1-2次/天，时感腹中肠鸣，怕冷，睡眠较差，舌体略胖大，舌质淡红，有浅齿印，苔白微腻，脉细弱。
中医诊断：胃痞
辨证：脾胃不和，寒热错杂，升降失调。
治法：寒热并用，调和脾胃，升清降浊
方药：甘草泻心汤加味
炙甘草15g 生甘草30g 黄连10g 黄芩15g
法半夏30g 干姜20g 党参30g 大枣30g
薏苡仁60g
煎服法：14剂，水煎服，一日1剂，分3次餐后温服，每次200毫升。
2026年06月25日二诊
二诊：患者一进陈老诊室，望见其神采奕奕，面容欣喜，面色红润，与初诊时判若两人。陈老还没来得及开始询问，患者迫不及待自述：一诊中药服完后，胃脘部痞胀明显改善，口腔溃疡已好转。没想到陈老的药方效如桴鼓，自己10+年沉疴痼疾，竟神奇好转，患者信心满满，希望进一步巩固疗效。目前纳可，大便稍成形，1次/天；怕冷及睡眠好转。舌体略胖大，舌质淡红，有浅齿印，苔白，脉细弱。
二诊效不更方，紧守病机，继续用甘草泻心汤加味治疗。
炙甘草15g 生甘草30g 黄连10g 黄芩15g
法半夏30g 干姜20g 党参30g 大枣30g
薏苡仁60g 白芷15g 制附片先煎30g
煎服法：14剂，水煎服，一日1剂，分3次餐后温服，每次200毫升。
按语：
“但满而不痛者，此为痞”，“痞”证，《诸病源候论・痞噎候》曰：“痞者，塞也。言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损，或饮食不消，致脾胃气虚，风冷痰饮结聚，在于腹内，壅塞不通，故谓之痞”。《素问・异法方宜论》认为“脏寒生满病”。《灵枢・胀论》记载“胃胀者，腹满，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。李东垣《脾胃论》论述“脾胃久虚，不能运化水谷，湿浊壅塞中脘，心下痞闷，少食则胀，多食尤甚”。核心观点：痞多源于脾胃气虚，清气不升、浊气不降。或因寒凝中焦，气机不通则痞满。无论外因、内因、不内外因终至土运不及、湿浊壅滞，脾胃气机壅塞不通。“口腔溃疡”属于中医“口疮”、“口糜”、“ 狐惑”、“舌疮、舌糜”等范畴，其病机不外乎阴虚火炎；脾胃湿热、燥火上熏；中土寒凝、浊气上伐等。
该患者因10+年饮食无规律、贪凉饮冷，导致脾胃之气受伤，中焦枢机不利，升降失调，气机壅滞。一诊陈老四诊合参，精准辨为脾胃不和，寒热错杂，升降失调。确立“辛开苦降甘调”大法思路，施以寒热并用，调和脾胃，升清降浊治法，方用甘草泻心汤加薏苡仁。该方半夏、干姜是辛味药，相伍则温中散寒辛开散结；黄芩、黄连是苦味药，相伍则苦寒清热降逆而和胃；党参、大枣、甘草是甘味药，相伍则甘温调补脾胃之虚。薏苡仁甘淡健脾利湿，尤其重用生甘草清热解毒而缓急，炙甘草培中补虚。药证方证合拍，效如桴鼓。二诊效不更方，紧守病机，继续用甘草泻心汤加薏苡仁、白芷、制附片以温阳，燥湿排脓，以利于口腔溃疡痊愈。
甘草泻心汤条文分别见于《伤寒论》辨太阳病脉证并治法下：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”治疗反复误下导致胃虚寒热错杂痞证，证见下利完谷、腹鸣、心下痞硬、干呕心烦等。以及《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病脉证治第三：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。治疗因湿热虫毒内蕴而至咽喉、前后二阴蚀烂、精神恍惚、声音嘶哑等症。
跟诊陈师学习过程中，对于难治性复发性口腔溃疡，陈师常以辨证论治为准绳，对于虚阳上浮者使用潜阳封髓丹之类；湿热虫毒内蕴者使用甘草泻心汤之类；阴虚胃热者运用甘露饮之类治疗。回顾自己在临床上也曾使用甘草泻心汤治疗痞证及复发性口腔溃疡，往往效果不理想，为此而深感困惑，此验案让我有醍醐灌顶之感。体会到尤其在使用甘草泻心汤治疗痞证及口腔溃疡时，一定要谨遵条文旨意重用甘草为君药方可发挥良好功效，回顾学习《伤寒论》以及《金匮要略》所载甘草泻心汤条文，甘草用量为4两，一剂日三服。汉代1斤为16两，汉代1两折合现代计量为15.625克，甘草用量为4两折合现代为62.5克，甘草用量过少则失其甘草泻心汤条文旨意，故而影响疗效。