作者：朱德才1 陈学忠2
单位：1.全国名中医陈学忠传承工作室学员、四川省江安爱民医院 副主任医师；
2.全国名中医陈学忠传承工作室、四川省第一中医医院邮箱：897099261@qq.com；sccd865@sina.com
摘要:患者胡某，男，48岁，以反复头面自汗2年余、大便稀溏不成形1年、周身乏力3月就诊。陈学忠教授认为本病核心为脾阳虚衰、中气不足、三焦气化失司、水饮内停、清浊升降失常，汗出与便溏上下异症而病机同源，皆为水湿不归常道所致。遂以经方苓桂术甘汤加味治疗，恪守通水道以敛虚汗、利小便以实大便核心治则，以温阳化气、益气行水、分利清浊为法，使水湿清浊各循其道，最终汗止便实、诸症悉愈。本案充分体现中医异病同治、治病求本经典治学思想。
关键词：苓桂术甘汤；头汗；自汗；泄泻；利小便实大便；陈学忠；经方验案
一、病案基本信息
患者：胡某，男，48岁
就诊时间：2026年5月11日
主诉：反复头面自汗2年余，伴大便稀溏不成形1年，周身乏力3月。
现病史：患者2年前无明显诱因出现异常汗出，汗出独具特征，仅限头部、颈项、胸背上半身汗出，下半身无汗。稍事活动则上半身汗出淋漓、衣衫尽湿，无夜间盗汗。近1年继发大便失常，每日排便2～3次，大便全程稀溏不成形。病程缠绵两载，患者曾多次于外院诊治，多予固表敛汗、健脾止泻等药物对症治疗，收效甚微、反复发作。近3月诸症进行性加重，头面、上半身自汗终日不止，伴全身乏力、周身困重、四肢酸软、少气懒言、胸膈痞满，遂就诊于陈学忠教授工作室。
刻下症：面色㿠白，神疲乏力，独头面、上半身汗出频作；大便稀溏不成形，日二三行；小便短少不利；纳差，夜眠尚可。舌质淡嫩，舌体胖大、边有深齿痕，舌苔白滑厚腻；脉沉濡缓。
二、中医诊断
病名：自汗、泄泻
证型：脾阳虚衰、中气不足、水饮内停、清浊升降失常
三、诊疗经过及处方
首诊（2026年5月11日）
陈学忠教授辨证患者脾阳虚弱、三焦气化不利、水饮停滞、清浊升降失常。治以温阳化气、益气健脾、行水渗湿、分利清浊，予苓桂术甘汤加黄芪施治，紧扣通水道以敛虚汗、利小便以实大便核心治则。
处方：黄芪80g 茯苓40g 桂枝15g 麸炒白术30g
炙甘草15g 连服7剂。
二诊（2026年5月25日）
服药7剂后复诊，患者诉小便较前通畅，周身困重感缓解，头身汗出、大便稀溏较前好转。因患者病程日久，脾虚湿滞根深，气虚阳弱非短期可复，遂守原法，重增黄芪剂量，强化益气行水、固卫化气之力。
处方：黄芪100g 茯苓40g 桂枝15g 麸炒白术30g
炙甘草15g 水煎内服，每日1剂，续服10剂。
三诊（2026年6月15日）
复诊自诉：头面自汗显著减少，大便渐次成形，肢体乏力明显改善。唯久病中土虚损，脾胃生化、升清之力尚弱，于前方加党参补气培土制水，巩固本源、杜绝湿生。
处方：黄芪100g 茯苓40g 桂枝15g 麸炒白术30g
炙甘草15g 党参30g 续服10剂。
四诊（2026年7月2日）
患者因他病前来就诊，主动告知迁延两年之头面自汗、一年之久的大便稀溏基本消失，小便通利如常，气力充沛，胸痞身重尽除，饮食起居复常，病获痊愈。
四、按语
本案患者上见头身独汗、下见久泻便溏，上下异症临床常刻板分科论治，陈学忠教授深耕仲景经方，指出本案自汗、泄泻同源，上下诸症皆源于脾阳亏虚、中气不足、三焦气化失常、水饮内停、清浊升降悖逆，全程以通水道以敛虚汗、利小便以实大便为核心治则，立足经方本源，用苓桂术甘汤加减施治，方证相合，效如桴鼓。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此言人身水液代谢正常轨度，全赖于脾，三焦之气化，膀胱之决渎，贵在升清浊降。本案患者久病脾阳虚弱，中气耗损，脾阳虚无力化水，三焦水道壅塞，水液不得下行膀胱，泛滥中州、升降失序，成为上汗下泻的根本病机。《素问·汤液醪醴论》载圣医治则：“开鬼门，洁净府。”“洁净府”即通利小便、导湿下行，为上古治湿、分清浊、调二便之根本大法。湿盛清浊不分者，切忌闭门固涩，必使湿有出路，湿去则汗收泻止。《景岳全书·泄泻》曰：“治泻不利小便，非其治也。”点明泄泻水湿不从小便分利，则并走大肠、清浊混淆，是久泻便溏缠绵不愈的关键。
苓桂术甘汤为张仲景温阳化饮、健脾利水、调和三焦气化之方，专为中阳亏虚、水饮内停、水气上冲证而设，是中医“温化水湿、分利清浊”的基础代表方。原方主治中焦阳虚、脾失健运、水饮停滞、气机升降失常所致诸疾，凡属阳虚不能化水、气虚不能行水、水湿随气升降之病证，皆可加减运用。本方药简力专，四味配伍法度严谨，尽显仲景治水精髓：桂枝温阳以化气，茯苓渗湿以利水，白术培土以制水，甘草补中以调和。方中桂枝为温通气化之核心，辛甘温阳，专通三焦、温振脾阳，化凝滞之水气、开闭塞之水道，使气行则水行，从根本扭转“阳虚水凝”之病机；茯苓甘淡性平，为渗水除湿之要药，专导周身泛滥水湿从下焦小便而出，分利清浊、断湿邪上下为患之路；麸炒白术苦温燥湿、健脾培土，健运中州、恢复脾胃散精制水之功，杜绝水湿内生本源，标本兼顾；炙甘草甘温补中，益气和中、调和诸药，使温而不燥、利而不伤、补而不滞。全方配伍精妙，重在恢复三焦气化、引导水湿归常，并非直接止汗、止泻，契合仲景“治病求本、以气化治水湿”的崇高临证思维。
恩师紧扣本案久病阳虚湿盛、卫气不固、上下同病特点，以苓桂术甘汤原方灵活化裁。患者病程长达两年，不单水饮停滞，更兼卫气不固，故重加大剂黄芪补气行水、固护卫表，一药兼具补中州、通水道、固腠理三功，弥补原方益气固表之力不足；后期久虚不复，加党参培补元气、健运脾胃，修复生化本源，杜绝水湿复聚。本案全程未用一味敛汗固表、涩肠止泻之药，纯以温阳化气、分利小便为治。三焦气化得复、水道通畅，泛滥之水湿尽数从小便而去，不再上泛熏蒸肌表，则两年顽固性头身自汗自止；水湿不再浸渍肠道、水谷清浊各行其道，经年稀溏大便自实。自汗、泄泻虽分属表里上下不同病证，然在阳虚湿盛、清浊失常病机框架下可同步发病、互为因果，充分彰显中医异病同治、审机论治、治病求本的学术精髓。