1.鞠思慧 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：jusihui0227@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者郭某，男，34岁，因“反复汗出、怕冷4年。”就诊于陈学忠教授处，陈师精准辨证，予桂枝加附子汤加减治疗后效果显著。
关键词：汗病；桂枝加附子汤；陈学忠
医案：
郭某，男，34岁。
主诉：反复汗出、怕冷4年。
现病史：4年前患者出现汗出异常，稍一活动即全身大汗，进食未半亦汗出如洗，每日需更换湿透衣物数次。汗出后畏风怕冷明显，稍遇风或空调即感冒。曾多次于诊所服用中药，服药时症状稍有好转，但数日后复旧如故。平素怕冷，至2026年4月时，他人已穿短袖T恤，患者仍须穿毛衣、秋裤。自觉整日精神萎靡，困倦欲眠，睡眠质量差。遂就诊于陈师处。
初诊：2026年04月27日
刻下：精神差，困倦欲眠，神疲乏力，汗出，畏风怕冷。纳食尚可，眠差。舌体胖大，质淡红，苔白厚腻。脉沉。
既往史：无特殊
中医诊断：汗病
辨证：阳气亏虚，卫外不固
治法：温阳固表，调和营卫
方药：桂枝加附子汤
白附片30g久煎 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
大枣30g 生姜15g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2026年05月07日
患者面露喜色，诉出汗明显减少，但仍怕冷，时有胸闷咳嗽。舌脉大致同前。药已中的，守方加减，加黄芪50g大补卫气、桔梗20g开提肺气、化痰止咳。继进7剂，以固其功。
方药：
白附片30g久煎 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
大枣30g 生姜15g 黄芪50g 桔梗20g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
三诊：2026年05月18日
患者精神转佳，疲倦感减轻，睡眠改善，汗出、怕冷均显著好转，即便吹空调后亦未再轻易感冒，感冒后也能不药而愈。总体疗效满意，故效不更方，继进7剂。
按：
郭某，男，34岁，以反复汗出、怕冷为主诉，病程长达4年。其汗出特征为稍动即全身大汗、进食未半亦汗出如洗、每日需更衣数次，汗后畏风怕冷，遇空调即感冒；同时至4月仍需着毛衣秋裤，伴精神萎靡、困倦欲眠、脉沉。此证关键在于“漏汗”与“但欲寐”并见。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者精神萎靡、困倦欲眠，脉沉，正是少阴阳气亏虚之明证。而“汗出漏不止”虽见于太阳病篇，但《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之。”此条本为过汗伤阳而设，其病机实质是阳气随汗外泄，少阴之根不固，卫外失职。本案患者4年自汗如洗，气随津脱，其病机与第20条完全一致：少阴阳虚，卫阳无根，营卫失调。因此，核心病机为少阴阳气亏虚，卫外不固，玄府失闭。
初诊选用桂枝加附子汤，正合仲景之法。方中附子大辛大热，直入少阴，温补肾阳，使卫气有根。卫气根于下焦肾阳，滋于中焦水谷，发于上焦肺气，附子温壮肾阳，则卫气之源得充，表阳自固。桂枝汤调和营卫，其中桂枝助卫阳以温通，白芍敛营阴以止汗，二者一散一收，既助附子宣通阳气，又收敛耗散之汗；生姜、大枣、炙甘草顾护中焦，资生气血，共奏温阳固表、调和营卫之功。此方针对的是“少阴阳虚为本，营卫不和为标”的证候，通过温里以固表，使阳密乃汗止。患者服药后汗出明显减少，说明阳气渐复、玄府渐固，但怕冷改善不著，且遇风易感冒之象仍在。这提示少阴之阳虽已有所恢复，但卫气虚损较著，表阳尚未充实。
二诊时，在前方基础上加黄芪。此方融合了温里与固表双重作用。黄芪甘温，《神农本草经》谓其“主大风”，后世尊为补气固表之要药。与附子相配，为“芪附相须”之经典配伍：附子温下焦元阳以生卫气，黄芪固中上焦卫气以实表分。二者一温一补，一治其本“肾阳”，一固其标“卫表”，使阳气自内达外，表里同调，卫外屏障更加坚固。此外，本方仍保留桂枝汤调和营卫之架构，与黄芪、附子协同，形成“温、补、调”三法并用的格局。正合《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气”之旨。加黄芪后，患者怕冷明显好转，吹空调后感冒亦不药而愈，说明卫外功能已从根本上恢复，实现了《素问·生气通天论》“阳密乃固”的理想状态。
回归医案，桂枝加附子汤重在“温少阴之里以固太阳之表”，桂枝加附子汤加黄芪则是在温里基础上，重用黄芪大补卫气，对温阳后汗减而怕冷不除、表气仍虚之证疗效显著。本案从初诊到二诊的方药演变，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经方动态调整原则。对于年轻人汗证怕冷，两方皆以附子温阳为核心，但后者加强了固表之力，尤其适合病程长、卫气伤损明显者。临证之时，纵使患者正值青壮年，亦不可囿于年龄而弃用温阳，当以核心病机为据。
本医案桂枝汤调和营卫，附子温少阴，黄芪固卫表、桔梗开肺气，层层深入，最终使阳气复、卫表固、汗止寒去。这既是对仲景经方的忠实继承，又是对经方配伍法则的灵活运用，为临床治疗年轻人顽固性阳虚汗证提供了经典的范例。