1.鞠思慧 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：jusihui0227@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者兰某某，女，52岁，鼻咽癌放化疗后出现嗳气频作、排便困难、胃胀不适及进行性消瘦，辨证为阳明湿热、太阴虚寒，陈师予自拟“升降温里法”升清降浊、温中清里，药后症状改善显著。
关键词：胃痞；升降温里法；阳明湿热、太阴虚寒；陈学忠
医案：
兰某某，女，52岁。
主诉：反复嗳气、排便困难3年余，加重伴胃胀1年余。
现病史：患者3年前出现轻度嗳气，未予重视。后嗳气明显加重，检查提示：幽门螺旋杆菌（-）；胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎伴灶性糜烂。后逐渐出现排便费力，常需乳果糖、开塞露辅助。1年余前出现胃脘胀满，呈进行性加重。诉近3年余体重下降逾10kg。
既往史：患者确诊鼻咽癌3年余，行3个月放化疗；确诊甲状腺功能减退症2年余。
初诊：2026年3月18日
患者形体消瘦，面色少华，精神尚可。胃脘痞塞胀满，食后尤甚，嗳气频作，纳差，大便难解，甚则需用开塞露。平素畏寒肢冷，口中时有黏腻感。舌质淡胖，苔白腻而根部微黄，脉沉细。
中医诊断：胃痞
辨证：阳明湿热，太阴虚寒
治法：升清降浊、温中清里、寒热并调
方药：自拟“升降温里法”（补中益气汤、半夏泻心汤、四逆汤、枳术丸合方加减）
党 参30g 黄 芪30g 升 麻15g 北柴胡15g
酒黄连10g 法半夏20g 干 姜20g 白附片30g久煎
炙甘草15g 陈 皮15g 当 归15g 大 枣30g
白 术40g 麸炒枳实15g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
二诊：2026年3月26日
患者诉排便较前通畅，胃胀有所减轻，但仍嗳气频作，苔白腻而根部微黄。法半夏增至30g以增强降逆化痰之力，加薏苡仁40g以健脾渗湿、分消湿热。余药不变，继进7剂。
党 参30g 黄 芪30g 升 麻15g 北柴胡15g
酒黄连10g 法半夏30g 干 姜20g 白附片30g久煎
炙甘草15g 陈 皮15g 当 归15g 大 枣30g
白 术40g 麸炒枳实15g 薏苡仁40g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
三诊:2026年4月3日
患者胃胀明显改善，每日可自行排便，基本摆脱乳果糖及开塞露，但嗳气仍未全除。于前方基础上加厚朴15g，与枳实、半夏相合，行气除满、下气消痞。
党 参30g 黄 芪30g 升 麻15g 北柴胡15g
酒黄连10g 法半夏30g 干 姜20g 白附片30g久煎
炙甘草15g 陈 皮15g 当 归15g 大 枣30g
白 术40g 麸炒枳实15g 薏苡仁40g 厚 朴15g
7剂，水煎服，一日一剂，一日三次。
按：
在临床中，陈师多次运用自拟“升降温里法”解决寒热错杂、升降失常之胃痞顽疾。本医案所运用的“升降温里法”，是对补中益气汤、半夏泻心汤、四逆汤、枳术丸等经方时方的深刻化裁与创造性融合，经陈师临床反复锤炼而成。该方的构建，直指“阳明湿热内蕴、太阴脾虚寒凝、中焦升降失常”这一临床复杂病机核心，其组成以升麻、柴胡、黄芪、党参，为补中益气汤之精髓，旨在“升清举陷”。其中升麻、柴胡轻清升散，引脾气上行；黄芪、党参甘温补气，为升提提供动力之源。患者体重锐减、胃脘痞塞而兼下坠感、排便无力，皆为“中气下陷”之明证，升清一法直指太阴虚寒之“不升”病机。同时，该方融汇了半夏泻心汤中法半夏、干姜、黄连的“辛开苦降、寒热并调”核心配伍。法半夏燥湿化痰、降逆止嗳；干姜温中散寒；酒黄连苦寒清泄阳明湿热。去黄芩而用酒黄连，意在轻清湿热，防苦寒过重伤已虚之脾阳，此乃变通之巧。三者合力，既开中焦之痞结，又调寒热之错杂。更合四逆汤中白附片、干姜、炙甘草以“温里回阳”。白附片大辛大热，为补火助阳之第一要药，直温命门真火；干姜守而不走，专温太阴脾土；炙甘草甘温补中，缓和姜、附之峻烈。三者温阳之力强大，旨在从根本上峻补下元脾肾之衰惫阳气，驱散内在之阴寒，化太阴虚寒。此外，方中白术与麸炒枳实，乃枳术丸之意，健脾消痞、寓消于补，且白术重用为君，使补大于消，正合患者虚中夹实之病机。更佐以陈皮理气和胃、当归养血润下、大枣甘温补中，使全方补而不滞、温而不燥、清而不寒。纵观全方，实乃“升清、降浊、温里、清里、消补”五法并举，层次分明。
具体到本案，患者病程迁延，起于鼻咽癌放化疗后热毒攻伐、元气大损，渐成太阴虚寒为本、阳明湿热为标之局。症见畏寒肢冷、小腹不温、便溏、舌淡胖（下焦脾肾阳虚），却兼有口中黏腻、苔根微黄、大便费力（阳明湿热）。中焦气机升降出入失常是贯穿嗳气、胃胀、便秘三症的关键枢纽——脾气不升则痞塞下陷，胃气不降则嗳气胀满，大肠传导失司则便秘。方中“升清”部分针对中气下陷之根本，“温里”部分直击脾肾阳虚之寒源，“降浊”“清里”部分则对治湿热浊气上逆之标症。首诊即见效验，排便改善、胃胀减轻，正说明方证高度对应，使清阳得升、浊阴得降、寒热渐调。二诊时，患者胃胀虽减但嗳气仍频，此提示痰湿浊气仍盛，故陈师将法半夏从20g增至30g以增强降逆化痰之力，并加薏苡仁40g以健脾渗湿、分消湿热，此为“随证治之”之体现。三诊时，排便已畅、胃胀大减，但嗳气未除，提示气机虽升而降之未彻，痞坚之下仍有伏气，故加厚朴15g，与枳实、半夏相合，行气除满、下气消痞，进一步恢复胃腑通降之性。三诊进退，始终紧扣“中焦气机逆乱”这一核心，而温阳、清热、升清、降浊之比例则随证微调，展现了陈师动态辨证的精妙。
综而观之，自拟“升降温里法”通过其层次分明、构思巧妙的配伍，成功地将补中益气汤之升陷、半夏泻心汤之开痞、四逆汤之温阳、枳术丸之消补融为一炉，为治疗此类中焦寒热错杂兼气机逆乱之胃痞，提供了一个理法清晰、疗效卓著的经典范本。