陈学忠教授运用茯苓四逆汤合血府逐瘀汤治疗“类灯笼病”验案一则

1.王俊森 2.陈学忠

1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，大邑望县中医医院，E-mail：shaw1105@live.com

2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com

摘要：本文介绍陈学忠教授运用茯苓四逆汤合血府逐瘀汤治疗一位82岁男性“类灯笼病”患者。患者以左侧胁肋腹区灼烧感为主症，辨证属胸阳不振、气滞血瘀。治疗以振奋心阳、行气活血为法。服药2剂后灼烧感明显改善，体现了中医辨证论治在复杂病证中的整体诊疗思路。

关键词：类灯笼病、温阳活血法、陈学忠

病史简介：患者，赵某，男，82岁，2025年12月06日因“反复出现左侧胁肋腹区灼烧感5天”入院，入院症见：左侧胁肋腹区灼烧感，以心前区、左侧胁肋部、肋下缘区为主，呈阵发性发作，短则几分钟，长则数小时，偶有恶心、头昏不适，上楼梯时心累不适。既往有冠心病、慢性心力衰竭、高血压、2型糖尿病、心房颤动、胆囊炎、胃炎、高脂血症病史。查体：双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音，心率108次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢未见水肿。辅助检查：BNP：560pg/ml；肾功：肌酐 131umol/L：肝功、凝血、心肌标志物、血脂、血清脂肪酶+淀粉酶及感染指标未见明显异常。心电图：心房颤动。心脏彩超：双房增大、室间隔增厚、主动脉瓣轻度反流、二尖瓣及三尖瓣轻度反流；上腹部CT：胆囊炎征象，较前相似。胸部CT：间质性肺水肿；双肺少许感染灶；心脏双房基左室偏大；冠脉少许钙化。治疗上予以改善心肌代谢、活血化瘀、抑酸护胃、健胃消食、增强胃肠动力、调脂稳斑、控制心室率、利尿、控制血压等。

2025年12月12日陈师谴方诊见：左侧胁肋腹区灼烧感不适，活动时稍有心累不适，饮食睡眠可，二便调，舌质淡红稍暗，苔薄，脉促。

中医诊断：胸痹

辨证：胸阳不振、气滞血瘀

治法：振奋心阳、行气活血

方药：茯苓四逆汤合血府逐瘀汤加减

煎服法：3剂，煎药机煎药，1日1剂，分3次餐后温服。

2025年12月15日晨间查房

诊见：患者诉左侧胁肋腹区灼烧感较前明显改善。

处理：上方继续予以3剂。

按语：

此案患者以“左侧胁肋腹区灼烧感”为主要表现，初次处方笔者曾有三种思路，一是以活血化瘀投以膈下逐瘀汤。二是选用清代御医黄元御“一气周流”理论，选用达郁汤。三是从胁痛考虑，择其柴胡疏肝散或用枳芎散作为附方加入辨证主方内。

瘀血角度：患者因发病部位以胁肋部为主，考虑患者房颤病史，可能存在血瘀病机，故选用膈下逐瘀汤。

气郁角度：黄元御在《四圣心源》讲到“盖气在上焦则宜降，而既降于下，则又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生气旺则气升，生气不足，故气陷而下郁也。而肝气之下郁，总由太阴之弱... ...恃肝木之善达，肝木之善达者，脾土之左旋也。气盛于肺胃，而虚于肝脾，故肺气可泻，而肝气不可泻。气积于胸膈右肋，宜泻肺胃以降之；气积于脐腹左胁，宜补肝脾以升之。此化积调气之法也。”治积在脐腹左胁者：达郁汤（桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁）。

胁痛角度：王肯堂在《证治准绳》中描述到“若只是胁痛，别无杂证，其痛在左，为肝经受邪，宜用枳芎散（川芎、枳壳、甘草）或柴胡疏肝散。其痛在右，为肝经移病于肺，宜用推气散（片姜黄、枳壳、桂心、甘草）”。

然而笔者初次遣方，考虑患者素有胃病，会不会有脾胃病导致可能，选方黄芪建中汤加黄精，疗效不出意料的不理想。正值陈师教学查房，遂请陈师指导处方思路。患者素有心衰、房颤，且此次住院辅助检查也提示心功能不全，结合患者有上楼时有“心累”的症状，考虑还是心衰心阳不振，选用茯苓四逆汤作为主方，再看患者此次为求治症状“左侧胁肋腹区反复出现灼烧感”，或许可以从“类灯笼病”可以考虑，王清任在《医林改错》讲到“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀”。患者房颤、心衰从现代医学角度上看“房颤潜在的血栓风险”是瘀，心衰导致体循环瘀血也是瘀，二者构成“瘀血”的病理基础，加之患者老年，正气不足而气虚气滞，出现生理性血瘀。故陈师处以茯苓四逆汤合血府逐瘀汤获得显著疗效。

或许笔者一开始坚持使用膈下逐瘀汤或许会取得疗效，但是处方思路有失全面，只考虑了“血瘀”标症，未想到“心衰”本虚。然临床经验难得可贵，我们或许会被现代医学指标迷惑了双眼，也或许会被个人观点限制视野，但中医辨证论治的精髓在于不摈弃患者的每一个症状，或许是主症，或许是兼症，或许是并病。人为一个有机整体，在这个整体里或许有难以统一的症，也或许有自相矛盾的证，症与证的完美匹配才是中医诊疗中的奇效显现。故辨证视野与经典著作有机结合方能显现中医的伟大之处，而辨证视野的成长离不开名师指导，他或许是师傅、是同道，也或是中医的爱好者。