1.汪灵 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，四川省第二中医医院，E-mail：1114607532@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：不寐是临床常见的睡眠障碍性疾病，一女性患者因眠差8年余，经中西医长期治疗效果不佳就诊，陈学忠教授辨证为肝郁气滞、心脾两虚，治以疏肝解郁、健脾宁心，予逍遥散合归脾汤加减治疗，经三诊调整方药后，患者睡眠质量、心慌心悸、易紧张等症状显著改善，月经异常及腹泻症状亦同步好转。
关键词：不寐、陈学忠、肝脾同调、心脾兼顾、逍遥散合归脾汤。
医案：患者朱某某，女，34岁，于2025.11.10因不寐就诊。
主诉：眠差8年余。
现病史：患者8年余前无明显诱因出现眠差，入睡难，多梦易醒，常感心慌心悸，易紧张，严重影响患者生活质量，先后辗转省级教学医院就诊，西医诊断为抑郁焦虑状态并予抗焦虑药物治疗，中医从心脾虚的角度考虑予中药治疗，经长期中西医治疗后睡眠无改善。今来陈学忠教授门诊求诊。
症见：患者眠差，入睡难，多梦易醒，常感心慌心悸，易紧张，无胸痛、胸闷等不适，平素疲倦，易腹泻，月经常提前1周，经量多，无明显痛经，焦虑面容，舌体略胖、舌质淡，薄白苔，脉细弱，饮食可，大便稀溏，小便正常。
中医诊断：不寐
辨证：肝郁气滞，心脾两虚
治法：疏肝解郁，健脾宁心
方药：逍遥散合归脾汤加减
柴胡15g 当归12g 炒白芍15g 党参30g
黄芪30g 茯苓30g 炙甘草15g 大枣30g
炮姜30g 陈皮15g 首乌藤30g 远志15g
茯神木30g 炒白术30g
煎服法：7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2025.12.01
症见：患者患者眠差、入睡难、多梦易醒、心慌心悸、易紧张诸症略有改善，疲乏较前改善，舌体略胖、舌质淡，薄白苔，脉细弱，饮食可，大便仍稀溏，小便正常。患者服药后主要症状略有改善，疲乏改善提示辨证准确，治疗方案有效。但大便仍稀溏，提示脾阳不足需加强温中健脾之力故炮姜40g↑；同时，睡眠及情绪症状改善不显著，需进一步增强疏肝安神宁心之效，加入合欢皮20g、五味子12g。
柴胡15g 当归12g 炒白芍15g 党参30g
黄芪30g 茯苓30g 炙甘草15g 大枣30g
炮姜40g↑ 陈皮15g 首乌藤30g 远志15g
茯神木30g 炒白术30g 合欢皮20g 五味子12g
煎服法：7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服
三诊：2025.12.18
症见：患者患者睡眠质量明显改善，可以睡着了，心慌心悸、易紧也明显改善，月经也较前改善，周期由之前提前5天改善到提前2天，经量由之前异常量多现也相对减少，腹泻也改善，大便较前时有成形，舌体略胖、舌质淡，薄白苔，脉细弱，饮食可，小便正常。患者诉之前中药西药吃了很久都没效果，现在明显好很多了。师父忙中讲到又一例用逍遥加归脾治疗不寐的医案，要抓住肝郁气滞兼心脾两虚的核心病机。此时患者脾阳渐复，气血生化渐足，心神渐宁，但仍需进一步巩固疗效，增强安神之力，促进睡眠质量的进一步提升，故炮姜50g↑,加入柏子仁15g。
柴胡15g 当归12g 炒白芍15g 党参30g
黄芪30g 茯苓30g 炙甘草15g 大枣30g
炮姜50g↑ 陈皮15g 首乌藤30g 远志15g
茯神木30g 炒白术30g 合欢皮20g 五味子12g
柏子仁15g
煎服法：7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服
讨论：
不寐，又称失眠，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为入睡困难、睡眠浅、多梦易醒、早醒等，常伴有心慌、心悸、焦虑、疲乏等症状，严重影响患者的生活质量和身心健康。
不寐的发病机制复杂，中医认为其核心病机在于脏腑功能失调，气血阴阳失衡，心神失养或心神被扰。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心神为人体精神活动的主宰，若心神安定，则睡眠正常；若心神失养或被扰，则发为不寐。肝主疏泄，调畅气机，若情志不舒，肝失疏泄，气机郁滞，一则可影响心神，导致心神不宁；二则可影响脾的运化功能，脾失健运则气血生化不足，心失所养，进而加重不寐。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，气血不足，心脾两虚，心神失养，必致不寐；同时，脾失健运，水湿内停，痰湿内生，亦可扰动心神，加重睡眠障碍。
本案患者青年女性病程长达8年，长期睡眠不足导致情志不舒、肝郁气滞，气机郁滞日久影响脾的运化功能，脾失健运则气血生化不足，形成肝郁气滞兼心脾两虚的证型。肝失疏泄则情志不舒、易紧张；女子以肝为先天，肝失疏泄，冲任失调，故见月经提前、经量增多；心脾两虚则心神失养、眠差、心慌心悸、疲乏乏力、舌质淡、脉细弱；脾失健运则水湿内停、大便稀溏、舌体胖大。诸症相互交织，形成恶性循环，导致病情迁延不愈。该案抓住患者肝郁气滞兼心脾两虚的核心病机，治疗应以“疏肝解郁，健脾宁心”为核心，方药予以逍遥散合归脾汤。二者合用，共奏疏肝解郁、健脾宁心之功，适用于肝郁气滞兼心脾两虚型不寐。
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，具有疏肝解郁、健脾养血之功效；归脾汤出自《济生方》，具有益气健脾、养血安神之作用。逍遥散以柴胡为君，疏肝解郁，令气机条达；当归、白芍养血柔肝，与柴胡配伍，共奏疏肝养血之功，解决肝郁气滞之根本；白术、茯苓、炙甘草健脾益气，助气血生化，兼顾脾失健运之证。归脾汤以党参、黄芪为君，益气健脾；白术、茯苓、炙甘草助君药益气健脾，增强气血生化之力；当归养血活血，与益气药配伍，共奏益气养血之功；远志、茯神木宁心安神，直中不寐之标。二者合用，将疏肝、健脾、养血、安神有机结合，既疏肝解郁以调畅气机，又益气健脾以生化气血，更宁心安神以安定心神，标本兼顾。考虑患者便溏方中白芍、白术均炒用。在治疗过程中，根据患者症状的变化及时调整方药，初诊时患者大便稀溏明显，故重用炮姜30g温中健脾止泻；二诊时患者大便仍稀溏，睡眠及情绪症状改善不显著，故增加炮姜剂量至40g，同时加入合欢皮解郁安神、五味子益气宁心；三诊时患者各症状显著改善，大便时有成形但仍需巩固疗效，故进一步增加炮姜剂量至50g，加入柏子仁养心安神，促进睡眠质量的进一步提升。炮姜的逐步加量，是师父基于患者脾阳不足、运化功能逐渐恢复的过程，体现了“温阳健脾、循序渐进”的治疗思路；合欢皮、五味子、柏子仁的先后加入，则是在疏肝健脾的基础上，逐步增强安神之力。