1. 庄景专 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员，成都市郫都区中医医院 E-mail:344837344@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院 E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者，女，54岁，因“双下肢肿胀感2年余”就诊于陈学忠教授处，诊断为风湿流注寒湿痹阻型，予以鸡鸣散加减获显效。
关键词：双下肢肿胀、风湿流注、寒湿痹阻型、陈学忠、鸡鸣散、五更寅时、略温忌热服
医案：
患者：陈某，女，54岁，2025年12月23日初诊。
主诉：双下肢肿胀感2年余
现病史：患者双下肢肿胀感反复发作两年余，发作同时伴双下肢气窜肌肉跳动感，夜间加重，甚者难以入眠，小腹胀矢气，气后缓，无脚麻、肢体活动不利、水肿、潮热、盗汗、关节变形、肌肤甲错、神疲懒言、头晕、心悸等症。曾求诊多位医师，予常规祛湿、活血等治疗效果不佳；自行服用当归四逆汤后症状短暂缓解，旋即复发。遂求诊于陈老。
刻下见：双小腿肿胀感，伴夜间下肢肌肉气窜跳动感，小腹胀气，矢气后腹胀减轻；舌胖大伴齿痕，舌苔薄白，脉沉缓。
中医诊断：风湿流注
辨证：寒湿痹阻
治则：温化寒湿，宣畅气机，利水通络。
处方：鸡鸣散加减
防己30g 紫苏叶10g 槟榔15g 桔梗15g
木瓜30g 桂枝30g 干姜20g 炒吴茱萸10g，
麸炒陈皮15g
5剂，水煎服，每日1剂，分3次饭后略温服。
二诊（2025年12月30日）患者服药第1日，自觉双下肢肿胀感加重，伴小腿、足及眼肌肉跳动感，小腹有气向下窜动；继续坚持服药后，上述反应逐渐缓解，至5剂服完，双小腿肿胀感缓解99%，肢体肌肉气窜跳动感基本消失，小腹胀基本消失。舌胖大、齿痕，苔薄白，脉沉缓。效不更方，守初诊方，加鸡血藤50g，余药剂量不变，继服5剂，煎法同前，强调服药时间晨起5点空腹略温服，中午晚上饭后药略温忌热服。
按语：
“风湿流注”病名的临床化：医家将风湿之邪流注经络关节、致肢体疼痛肿胀的证型，概括为“风湿流注”，其理论源于《金匮要略》，东汉张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》病篇，明确提出“风湿”病名，如“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，奠定风湿致病的理论基础。“流注”作为外科病名，最早见于明代《仙传外科集验方》，描述毒邪流窜肌肉深部形成的多发性脓疡。清代《医宗金鉴·外科心法要诀》将“风湿”列为流注病因之一，提出“或因风湿……致令气血不行，故名流注”，将二者病机结合。故“风湿流注”属临床病机与病名的结合产物。
风湿流注的辨证分型结合病邪性质、正气盛衰及病理产物积聚情况常分多为1. 寒湿痹阻型，证见肢体关节冷痛、沉重麻木，下肢为甚，遇寒加重、得温则减，关节肿胀无热象，伴脘腹痞闷、大便溏薄、畏寒喜温，舌淡胖有齿痕、苔白腻，脉濡缓或沉迟。治法：温经散寒、祛湿通络。方选鸡鸣散，可配伍桂枝、干姜增强温阳散寒之力，加薏苡仁、茯苓健脾渗湿。2. 湿热痹阻型，证见肢体关节游走性红肿热痛，疼痛剧烈、触之灼热，伴口干口苦、心烦易怒、大便干结、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿、通络止痛
方选用四妙丸合宣痹汤，可加忍冬藤、络石藤增强清热通络之效，若关节肿胀明显加车前子、泽泻利水消肿。3. 痰瘀互结型，证见肢体关节疼痛固定不移、呈刺痛感，关节僵硬变形、屈伸不利，可触及皮下结节，伴面色晦暗、肌肤甲错，舌紫暗或有瘀斑、苔白腻，脉涩或弦滑。治法：化痰祛瘀、通络散结。方选用身痛逐瘀汤合二陈汤，加白芥子、制南星化痰散结，加鸡血藤、乳香增强活血通络之功。4. 正气亏虚型，证见肢体关节酸痛乏力、游走不定，活动后加重，伴面色苍白、神疲懒言、头晕心悸、腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细弱或沉缓。
治法：益气养血、扶正通络。方药：偏气虚者用黄芪桂枝五物汤，偏血虚者用独活寄生汤，可加杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，加当归、白芍养血和营。
本案患者久病寒湿下注，气机阻滞致水湿不化，故双下肢肿胀、气窜跳动；小腹痞胀矢气则舒，亦为气机郁滞之征。舌胖大伴齿痕、苔薄白，皆为寒湿内阻、脾虚湿盛之象。而患者既往服当归四逆汤仅暂效，因当归四逆汤侧重温经散寒、养血通脉，虽能解寒凝，却乏宣畅三焦、导湿下行之力，故寒湿根源未除而复发。加味鸡鸣散兼顾“温化寒湿”与“调畅气机”，切中病机，故收良效。
患者初服后肿胀加重、肢体跳动，实为药力与寒湿邪气相搏之正邪交争表现，坚持服药后邪势渐退，故症状骤减。故二诊陈老强调服药时间晨起5点空腹略温服，中午晚上饭后药略温忌热服。此为鸡鸣散配伍煎服法的精妙之处。鸡鸣散服法中强调冷服原因有四：1.沉降直达病所：冷服可助药性下沉，契合方中槟榔等主药“下行逐湿”的核心功效，能让药力精准直达下焦病位，避免热服导致药性上浮，从而减弱导浊排湿之力。2. 诱邪伏而攻之：寒湿为阴邪，冷服以“阴从阴”之理可“诱邪外出”，方中吴茱萸、干姜等温阳药趁机发挥温化作用，形成“先诱后攻”的治疗效果，让湿浊邪气得以外泄。3. 佐制热药燥性：方中多味辛温药辛散走窜，易致上浮动火，冷服以寒凉之性牵制其燥烈之势，让服药过程更平和，同时引导温热药力向下汇聚，专注温化下焦寒湿，避免温性药力向上发散耗气。4.缓和正邪交争：遵循“同气相应、异气相拒”原理，冷服可避免辛温药物与体内寒湿邪气相持搏结，防止因正邪骤然碰撞引发肌肉瞤动、症状暂加重等机体耗损，使湿浊在温化与沉降中平缓消散，实现“祛邪不伤正”。冬至后略温服的是陈老针对冷服的变通逻辑：冬至一阳生，此时虽天气严寒，但人体阳气开始潜藏内蓄，若仍拘守冷服，寒凉之气易伤脾胃阳气，导致运化失司、湿邪更难消散；略温服既保留了原方“引药下行”的核心用意，又避免了寒凉伤阳，契合冬季“护阳保暖”的养生原则，正是因时制宜的灵活体现。这种调整并非背离原方，而是在“辨证施治”的基础上，结合时令气候对人体正气的影响，做到“药证相符”与“天人相应”的统一，体现了中医“三因制宜”的整体观念。
陈老鸡鸣散加减方义之“排兵布阵”。鸡鸣散治风湿流注寒湿痹阻证，方中九味药如一支攻守兼备的精锐之师，依“宣上、畅中、导下”之策各司其职，再搭配冷服、五更鸡鸣时服用的精妙战术，层层递进祛邪通络，其布阵与用兵之妙拆解如下：
先锋开路：槟榔
槟榔味苦辛、性温，是率军直捣病巢的前锋大将。其性沉降下行，能破滞气、行水湿，专攻下焦壅滞之湿浊，正如先锋深入敌营探明虚实，为后续大军开辟通道，将湿邪盘踞的下焦“阵地”先行疏通，令邪气有外泄之机。而冷服，正是给先锋加持“定向沉降”的战术指令——冷服之寒凉沉降属性与槟榔下行之性同气相应，如同为先锋划定行军路线，使其直奔下焦而不偏移；若热服则药性易上浮，与先锋主攻下焦的战术异气相拒，不仅会错失病所，更会削弱导浊排湿的核心战力。这种控性之法，精准锚定了“药达病所”的关键，避免药力散漫耗损。
中军主帅：吴茱萸
吴茱萸味辛热、入肝脾肾经，乃统摄全局的中军主帅。风湿流注寒湿痹阻证多由寒湿内阻、阳气不宣所致，吴茱萸辛热燥烈，既能温散下焦寒湿，又能助阳化气，恰似主帅坐镇中军，执掌温阳祛寒之核心方略，号令诸药协同发力，从根本上瓦解寒湿之邪的盘踞之势。冷服则是制衡主帅燥烈之性的“驭将之术”，寒凉之性与吴茱萸温热之性异气相拒，一方面可牵制其辛散上浮之弊，防止主帅“恃热妄行”引发头晕、呕逆等扰上之患；另一方面能缓冲温药与阴寒之邪的直接搏杀，避免正邪交争过于激烈而出现肌肉瞤动、症状加重等机体耗损，实现“温化不伤正”的战术目标。更关键的是，冷服并非削弱主帅温阳之力，而是将其温热之性“收束向下”，使其专注于温化下焦寒湿，而非向上发散耗气。
左右翼辅：紫苏叶、干姜
紫苏叶辛温芳香，干姜辛温散寒，二者是辅佐主帅的左右翼将。紫苏叶轻扬宣散，能解表散寒、行气和胃，兼顾散肌表之寒湿与畅中焦之气机；干姜温阳散寒，可增强吴茱萸温化之力，又能顾护脾胃正气。二药一宣上、一和中，如同两翼配合主帅，稳固中军之势，防止寒湿之邪向上蔓延，同时调和中州，为药力运行筑牢根基。
后援策应：陈皮、木瓜、桔梗、防己、桂枝
陈皮理气健脾、燥湿化痰，是负责疏通粮道的后勤官，畅中焦之气以助湿化，令脾胃运化如常，为祛邪提供动力；木瓜酸温，舒筋活络、和胃化湿，专攻脚气引发的足膝肿痛、筋脉挛急，如同攻坚先锋，专治邪浊阻滞经络之标症；桔梗辛平，宣肺利气、通调水道，此为“提壶揭盖”之妙，如同联络斥候，上开肺气以启下焦水湿之出路，令湿浊从二便分消。重剂防己祛风湿、利水湿，桂枝温通经脉、助阳化气，二药相伍如“气化之枢”，推动水湿气化代谢，解下肢肿胀。
决胜战机：五更鸡鸣时服
五更寅时（3-5时）为肺经当令，天地阳气初升，人体肺气宣发、通调水道之力渐盛，此时服药，恰如抓住敌军防线最薄弱的“决胜战机”。药力与人体阳气升发、肺气宣化之性同气相应，借自然阳气之势推动湿浊从二便排出；若错过此时辰，人体气机与药力难以同频，如同战机延误，药力与机体节律异气相拒，疗效便大打折扣。同时，五更时分胃肠空虚，无食物阻滞药力，可让诸药在冷服的引导下，直奔病所，发挥最大战力。
全方君臣佐使分明，攻守进退有度，无一味虚设，无一处冗余。陈老用此方，绝非墨守成规，而是如军师活用兵法，因证化裁、因时变通，于细微处调整兵锋所向，直中病机要害。这般用药思路，正如《孙子兵法》所言“兵无常势，水无常形”，令人叹服！