陈路涛1 周兴林 2陈学忠3
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员.新都区龙桥社区卫生服务中心，四川 成都 610502
2.全国名中医陈学忠传承工作室学员.成都市新都区中医医院，四川 成都 610500
3.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医院，四川 成都610014，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一中老年女性，因“半边头、耳、面、舌、咽疼痛”，四处求医，先后口服“奥卡西平，米氮平，布洛芬，加巴喷丁”等西药，以及院外中药治疗均未果。陈老辨病：少阳经头痛及诸痛，枢机不利，给予小柴胡汤，服药4日痛止，随访3周未发。体现了中医经络辨证治疗顽固性复杂性疼痛的独特优势。
关键词：少阳头痛诸痛 小柴胡汤 陈学忠
主诉：左侧头颞部、耳心、面颊、舌缘、咽喉疼痛2-月
现病史：患者文某，女，60岁，于今年10月20日开始无明显诱因实然出现左侧头颞部持续性胀痛（患者诉太阳穴处），当时刚好有家人患流感，自以为流感早期，想早期截断病程，遂自行购买奥司他韦5日量，不效，又出现左耳心阵发性扯痛、口干苦，自以为有火，口服金银花水不效。遂到新都区某教学医院神经内科就诊，头部MRI及头部CT，未见异常，诊断不详，但不考虑三叉神经痛。予口服奥卡西平口服约1周，疼痛不缓解，又出现左侧面部不能表述的疼痛，有时上脸颊，有时下脸颊，有时下颌部位，有时同时发生。又到新都区某三甲综合医院神经科就诊，考虑“三叉神经痛”，建议继续服用上述药物，加了米氮平及布洛芬等。左颞部、耳心、面颊部的各种疼痛变成了阵发性的发作，每日3一4次，每次10一20分钟，下午及晚上多发。1周后又出现了左侧咽喉及左舌体（左舌缘最明显）的持续性疼痛，（患者诉像不小心开水烫伤后的那种疼痛伴麻木感，进食及说话后加重）。遂华西医院神经外科就诊，追问病史，患者失眠约4年，每晚睡眠时间3一5小时，考虑因睡眠不足相关的“神经性头痛”。嘱停用奥卡西平及米氮平，换用加巴喷丁，之后疼痛发作减少到1一2次，之后便秘，3一4日不解，腹胀，自行购买三黄片通便。并求中医治疗，外院口服三付不效，经人介绍2025年12月10日于新都区中医院全国名中医专家门诊陈老处就诊。
既往史：患者6年前因右侧乳腺癌行乳腺全切术，并化疗8次，现仍长期服用阿那曲唑治疗。4年前开始出现难以入睡，睡眠浅，早醒，梦多，未服药。
2025-12-10： 首诊 患者阵发性左侧颞部（太阳穴处）胀痛、左耳心扯痛、面颊部游走性难以形容的疼痛；每日发作3一4次，每次10一20分钟；左侧舌体（舌缘更明显）、左侧咽喉部，持续性开水烫伤样疼痛伴麻木。口服芬必得后可减轻，口苦口干，口干咽干不欲饮水，食欲一般，大便可，睡眠障碍，入睡困难、也易醒、每晚睡眠时间3一5小时，无头晕，无潮热汗出，平素稍比常人畏寒，但也很少感冒，舌体稍胖大，浅齿印，舌质淡红，白厚苔，脉细弦。
中医诊断：少阳头痛诸痛 风痰阻络
治法：和解少阳，调和枢机，祛风化痰，活血通络止痛
方药：小柴胡汤加味
北柴胡15g 法半夏10g 酒黄芩15g 党参30g
炙甘草15g 大枣20g 酒川芎30g 刺蒺藜20g
炒僵蚕10g 白芷30g 生姜3片（自备）
6 剂，水煎服，每日一剂
2025-12-17复诊：患者诉头颞部、耳心、面部、舌缘、咽喉疼痛于第二天下午明显加重，又临时加服了布洛芬及加巴喷，但此次没有效果，遂之后停用了所有的西药。突然想起还有中药，遂又临时加服了中药，先后折腾了整整2个多小时，疼痛才逐渐减轻，但到了第三天，疼痛明显好转，轻微，到了第四天所有的疼痛几乎完全缓解。今天主要是遵老师的医嘱，再来复诊下。顺便再看看失眠，上方加首乌藤30g，合欢皮20g，继续治疗。
讨论：从患者发病过程看，首先左颞部胀痛，再左耳心扯痛，再左面部游走性疼痛，再伴左舌缘及左咽部烧灼疼痛。大概每5-7天，就会伴随下一部位的疼痛，很有规律。多家综合医院神经科就诊，最终不考虑“三叉神经痛"，但暂也没有一个明确的现代医学的诊断。那中医呢？头痛？耳痛？面痛？舌痛？咽痛？不寐？似乎也没有一个能比较准确反应该病全貌的诊断。可病人主诉一完，陈老立即脱口而出，“少阳头痛"，少阳经的风痰，小柴胡汤。
是吗？好像是?
先回顾下足少阳胆经的循行路线。
《灵枢·经脉》 曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角（颞部）（第一站，主经），下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中（第二站 分支1），出走耳前，至目锐眦后。”
“外眦部的支脉，从目外眦处分出，下走大迎，会合于手少阳经到达目眶下，下行经颊车（第三站 分支2），由颈部向下会合前脉于缺盆…”
经别“足少阳之正，绕髻入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽（第四站 经别），出顾额中，散于面（第五站 回到面部第三站，面部疼痛加重），系目系，合少阳于外眦也。”
舌体边缘整体对应肝胆（第四站）
再回顾该患者的发病，其先后疼痛发作的部位，恰恰正是左侧足少阳胆经及其分支与经别的循行的路线上，而且总是在相对规律的时间段里往下传变，同时兼有口苦，咽干。给我们呈现了一个经典的少阳经头痛的案例。 让我们不得不佩服古人，经络是真实存在的，他可能就在你的身边，缺少的只是我们用心的发现。如果可以浓缩成一句话，那就是张仲景老先生总结的"少阳之为病，口苦、咽干、目眩也"。而本案，师傅告诉我们，也可以是“口苦、咽干、头（经）痛也”。
症→经→证→方，环环相扣，水到渠成，那么的自然、简单、快速。不得不感叹，像师傅这样的中医，看病可以如此的简单，疗效也是那么的离谱，“药到病除”也好，“手到病除”也好，“效如桴鼓”也好，“妙手回春”也好，都不为过。
可是，如果这个病人找到的是我，我能发现吗？身边的疑难怪病，看看都似雾里探花，假如你没有足够的中医功底与临床思维，如何能像师傅一样，随心所欲，随证治之。
可患者不知道，看病三、五分钟，收获的却是老中医一生的中医功夫。
该患者，乱花的疼痛迷了西医老师的眼，可也迷了我这样的学医不精的中医老师的眼，而师傅一眼便看穿了。
我们都知道，少阳证治疗的原则是“和解少阳，调理枢机”。
而和解剂的祖方“小柴胡方”看似稀松平常，其貌不样，但确能专入少阳，是少阳的和解主方，也是引经方，带领师傅派遣的四位猛将，精准威慑，川芎30g，白芷30g， 白蒺藜20g，白僵蚕10g，不多走一寸冤枉路，毫不费力的，驱散来袭的风痰，轻轻松松疏通少阳的气机，恢复气血的正常流通，而诸痛皆失。最后患者还说，刚看病的时候，苔又白又厚腻，很不舒服，要用手指去刮，而现在1周的药服完，苔就变薄了，真神奇。当你有幸随师亲身见证并倾听了病人这样的讲述，心里很是感慨，方中没有多加一味的化湿的药物，而痰湿、湿浊自化。可否这样理解，''胆经得通，三焦疏利，湿浊自化''。平时查房，跟诊，师傅总是谆谆教诲，经方的配伍已非常精妙了，要学张老先生，抓住主要病机，加减不要太多，用方要干净、精练，力量才能集中，也才好总结经验，又信也。
其中川芎为“血中之气药”，入肝胆经，辛香行散，温通血脉，疏达气血，上行头目，下行血海，能行血中之气，祛血中之风，既能活血祛瘀生新，又能升清阳行气开郁，故为治头痛之圣药。治疗头痛，师傅可用到30-60g，甚至90g。《本草经集注》 曰川芎为 “治风通用药”，李东垣、朱丹溪均认为“头痛必用川芎”。 治疗头痛师傅也喜与白芷配伍，《本草求真》 “白芷气温力厚，通窍引表，为足阳明经祛风散寒除湿主药，故能治阳明一切头面诸疾”，而师傅不拘泥于阳明经风药，借其“祛风散寒除湿、芳香通窍止痛”之性，有柴胡及小柴胡汤引使，轻松驾驭。白蒺藜也入肝经，质轻色白，能够宣散肝胆经风邪，并有疏肝平肝之功效。白僵蚕也入肝经，熄风止痉， 祛风通络止痛，兼有化痰散结之功。如此，借其小柴胡汤的强大和解、协调作用下，展示了内风可熄，外风可祛，痰热得清，湿浊得化，经络得通，气血得畅，五脏六腑得和，阴阳得调的强大功效。
可是，胆经为何易病？临床上偏侧头痛太多了，包括三叉神经痛，偏头痛。
原来胆经在头两侧的路线太曲折了，弯弯曲曲，来回绕了三圈，而且从头到足，也是很长，稍次于太阳膀胱经。而枕神经痛也在胆经头侧的循行路线上，师傅是否也已经告诉了我们，治法也一样。只是如果靠近太阳经，不好鉴别或两经同病，可适当加上葛根、羌活等太阳经风药，或加桂枝汤，成柴胡桂枝汤，则为师傅治疗面风汤之主方。再想想，身体两侧少阳经路上的“股外侧皮神经炎”的疼痛，是否也可试用。当然如果效果不好，配合针刺、放血等外治疗法，可能是否会更好。如果两经或多经同病，比如还有巅顶的厥阴头痛寒证，可否合用吴茱萸汤等等。如果有瘀，可通窍活血，加通窍活血汤。如气虚益盛，可合大剂黄芪，有益气固表、托邪外出之意。如病程太久了，师傅也会加藤类药或虫类药等等，随经加减，随证加减，随症加减等等，师傅在临床中都为我们作了很好的示范。
其次《素问·六节藏象论》“凡十一脏，皆取决于胆也”，其核心意义是：人体脏腑功能的正常运转，均依赖于胆的协调与调控。体现在少阳胆为太阳和阳明之表里出入之枢，为三阳三阴之阴阳转化之枢，为脾升胃降、营卫气血运化之升降之枢，舒畅三焦、则为元气、水液运行之生命之“枢”。 《中藏经》云：“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也。”可见，胆经为人体生命之总“枢”，作用独特、非凡。
枢，即枢机，《辞海》喻为“事物运动的关键”，“枢”字的本意是指旧式门的转轴，位于门的两旁，这正如足少阳胆经循行于人的两侧，长期主持少阳枢机的关键工作。
可见，胆经的工作太多、太忙了，如果没有休息好，最易“郁”滞，这正是少阳枢机病变之关键特点。但并不复杂，就像那个门轴上的诸多零部件一样，是个易损件，但只要及时维护，及时更换，解除了那个“郁”滞，即可运转如初。
既然少阳胆枢在生理上有如此奇特强大的功能，可以想象其在病理上的表现也会多种多样，五花八门，奇奇怪怪，这也构成了中医疑难怪病的基础。故有人说，“小柴胡从早开到晚，虽不中，也不远”，或者临床上无证可辨，无方可选时，就可以“不明不白小柴胡”。简单想来，门轴用多了，则易受损，开合不利，百病（症）丛生，临床上如果没有把握好这根本的枢，只能是只见树叶，不见森林，头痛医头，足痛医足，贻误病情。但如果找准了这个枢，治疗其实是非常的简单,谢谢师傅，举手间，又为学生们作了经典的示范。
那么，风痰又从何而来？
头为诸阳之会，清明之府，位居高巅，“高巅之上，惟风可到”，“风为百病之长”，外风侵袭，清阳被扰，故头痛乃作。风邪“善行而数变”，“风胜则动”，故疼痛反复发作，时作时止，病情复杂，疼痛部位及性质变化多端。如风入少阳，则可少阳经头痛。可太阳不解，内传少阳，也可风邪直中，也可脏腑失调，特别是肝郁气滞、阴血亏虚，生风、生痰、生热，循经而上。而该患者发病季节正好接近寒露，处于深秋，全国气温开始降低，多穿一件嫌热，少穿一件嫌冷，正是乍暖还寒，最难将息的时期，风气偏盛，可夹寒夹热。由于患者久病体虚，卫气不固，直入胆经，肝胆乃风木之脏腑，本身也易化风化热，内外相引，而致少阳胆热，则见口苦、咽干。三焦失职，水液不布，聚而为痰，加之热易伤津，津凝为痰。风痰阻络，经脉痹阻，而发本病。弦为少阳主脉，而脉细、苔白厚，为气虚痰浊之象。
《素问·风论》所谓“风气循风府而上，则为脑风”
《诸病源候论》曰：“头面风者，是体虚，诸阳经脉为风所乘也。”
而本病人的主要病机正如师傅所言，正气不足，风入少阳，少阳郁热，风痰痹阻。简称少阳头痛及诸痛，风痰上扰。治当和解少阳，调和枢机，祛风化痰，活血通络止痛。
刘渡舟老师在《伤寒论讲稿》中也指出，小柴胡汤“解少阳之郁滞，调畅三焦之气机”，可治“少阳经期不利之疼痛”，真是英雄所见略同。是否还可以这样理解，只要邪气客于少阳经络系统的任何何部位，包括皮部（浮络）、经筋、经别、络脉、经脉，是否都有小柴胡汤及其类方的机会。
到今天，刚好过去了三周，再次电话回访，患者言，谢谢陈老师，已经好了，没有再疼痛了，睡眠也好些了。
小结： 今日有幸，再次参与陈老医案整理，让我重温经典文献，去细细琢磨陈老的辨证思路，用药方法。陈老要求我们熟读经典条文，在理解条文的同时注重辨证才是核心，在跟随陈老门诊时，我们见到很多奇奇怪怪的疑难杂症，诸多都是四处求医不效，后再来找陈老，我们看到这样病例也很是头痛，但是陈老告诉我们，不要去用西医的症状思路来选方用药，应当辨证施治才是我们中医的根本所在。
再次感谢陈老的教诲。