1.杨 波 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，温江区医院事务服务中心， E-mail：939738300@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院， E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一中年女性患者，重度睡眠呼吸暂停综合征，易憋醒，不寐3年；双侧甲状腺、双侧乳腺多发结节。晨起舌咽干燥口渴，舌体胖大，舌质淡，有浅齿印，黄厚腻苔。陈师辨为胆热脾寒，枢机不利，气郁痰瘀。当治以燮理枢机，温脾生津，畅达三焦，消痰散结之法；运用柴胡桂枝干姜汤方，疗效显著。
关键词：不寐、燮理枢机，消痰散结、柴胡桂枝干姜汤
案例：韩某某，女，42岁，2025年12月25日首诊。
主诉：睡眠差易憋醒3年，伴甲状腺、乳腺多发结节。
现病史：患者于15年前曾患“甲状腺功能低下”；10年前4次行“体外受精-胚胎移植术”孕1产1；8年前行“子宫腺肌瘤切除术”；3年前体检示：左侧乳腺低回声结节8.6x4.9x8.0mm、右侧乳腺低回声结节18.8x8.5x17.0mm、左侧乳腺囊肿4.2x2.7x4.0mm、右侧乳腺乳腺囊肿4.6x2.4x4.2mm、甲状腺左叶4.2x2.0x40mm低回声结节，甲状腺右叶4.9x41x4.5mm低回声结节。3年前无明显诱因出现睡眠不好，不寐，打鼾易憋醒，上级医院诊断为“重度睡眠呼吸暂停综合征”，每晚必须依赖呼吸机睡眠，痛苦不堪。脱发严重，久坐后双下肢肿胀，按之没指，怕冷，大便不成型，晨起舌干咽干，口臭，纳可，月经紊乱，周期提前，经量少，时感烦躁。最近自觉上述症状加重，严重影响睡眠质量，痛苦不堪，遂到陈学忠教授门诊处就诊。
刻诊：面容焦虑，神色略显疲惫，形体略丰腴，语声清晰，语速较快，舌体胖大，舌质淡，有浅齿印，苔黄厚腻，脉弦细滑。
中医诊断：不寐
辨证：胆热脾寒，枢机不利，气郁痰瘀
治法：燮理枢机，温脾生津，畅达三焦，消痰散结
方药：柴胡桂枝干姜汤方
北柴胡15g 桂枝15g 干姜15g 牡蛎60g
酒黄芩15g 天花粉25g 炙甘草15g
煎服法：14剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2026年1月8日二诊
二诊：患者面色和润，面容神彩熠熠，神色飞扬，与初诊时判若二人。自述服药后人感到十分轻松，感恩师父德高艺精，立起沉疴；感叹中医药经方的神奇，没想到仅寥寥7味中药方剂，效如桴鼓。服药2周后，睡眠质量明显改善，晚上睡觉不再需要佩戴呼吸机。晨起舌干咽干症状减轻，精神状态明显转好。舌体胖大，舌质淡，有浅齿印，苔薄黄微腻，脉弦细。二诊紧守病机，继续用柴胡桂枝干姜汤方加味治疗。
北柴胡15g 桂枝15g 干姜15g 牡蛎60g
酒黄芩15g 天花粉25g 炙甘草15g 威灵仙15g
浙贝母15g 丝瓜络15g
14剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服200ml。
2026年1月29日三诊
三诊：患者睡眠明显改善，未出现打鼾易憋醒的情况，睡眠质量极大提高。晨起舌干咽干症状缓解，怕冷及久坐后双下肢肿胀明显减轻，大便已成型。偶感胃脘部烧灼，打嗝。舌体胖大，舌质淡，有浅齿印，苔薄白微腻，脉弦细。效不更方，继续用柴胡桂枝干姜汤方加味巩固疗效。
北柴胡15g 桂枝15g 干姜15g 牡蛎60g
酒黄芩15g 天花粉25g 炙甘草15g 威灵仙15g
浙贝母15g 丝瓜络15g 陈皮10g 炒青皮10g
按语：
睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）是一种在睡眠过程中反复出现呼吸暂停或低通气的疾病，通常伴随血氧饱和度下降和睡眠结构紊乱。其主要特征为睡眠中呼吸暂停：睡眠中口鼻气流停止≥10秒。低通气：呼吸气流强度较基础水平下降≥30%，并伴有≥3%的血氧饱和度下降或微觉醒。夜间可出现打鼾、呼吸中断、憋醒、夜尿增多等症状；白天则嗜睡、晨起头痛、注意力不集中、记忆力下降等症状，严重影响患者的生活质量和身心健康。中医不寐证，又称失眠，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为入睡困难、睡眠浅、多梦易醒、早醒等，常伴有心慌、心悸、焦虑、疲乏等症状，睡眠呼吸暂停综合征症状与中医不寐证类似，属中医不寐证范畴。
不寐的发病病因病机复杂多端，张介宾《景岳全书》概括为：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”中医认为其核心病机在于阴阳失衡、邪扰心神、脏腑虚损、饮食情志劳倦所伤、外邪侵袭，营卫受阻等。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”；《诸病源候论》曰：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和……卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”；《类证治要·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”等。 心神为人体精神活动的主宰，若心神安定，“阴平阳秘，精神乃治”则睡眠正常；若心神失养或被扰，则发为不寐。若证属气郁阴虚，心肾不交可予失眠合剂化裁；阴虚阳亢，心神不宁可予珍母安神汤加减；肝阴不足，血不养心可予酸枣仁汤治疗；痰瘀热扰，心烦不寐可予三黄安神汤、黄连温胆汤之属；心脾两虚，血不养心可与归脾汤化裁；少阴阴虚，心烦失眠可予黄连阿胶汤；枢机不利，阴阳失和可予柴龙系列随证施治等。
本案患者中年女性病程长达3年，伴多发结节。长期睡眠不足导致情志不舒、肝气郁滞，枢机不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安，主不明则十二官危。”，《素问·六节藏象论》曰：“凡十一藏，取决于胆”，少阳之气郁滞，失其升发之性，导致脏腑功能失调，气血阴阳失衡，心神失养或心神被扰，故不寐，睡眠障碍。“气有余便是火，气不足易生寒”，气郁化火炼液为痰，故舌苔黄厚腻，脉弦细滑；足厥阴肝与足少阳胆互为表里，胆经郁热耗伤津液，寻经上扰，故咽干舌干。肝失疏泄，木气乘土，脾失健运则水湿内停、痰湿内生，痰瘀互结，故大便稀溏、舌体胖大、舌质淡、有浅齿印、足厥阴肝经循行部位多发结节。土雍木乘，脾气呆滞，津液不布故双脚肿胀，怕冷。脾失运化则气血生化不足，心神失养、加之气郁痰火热扰心神，故眠差易醒，情绪急躁。诸症相互交织，互为因果，导致病情迁延不愈。陈师辨为胆热脾寒，枢机不利，气郁痰瘀。治以燮理枢机，温脾生津，畅达三焦，散结消痰之法，运用柴胡桂枝干姜汤方治疗，效如桴鼓。
柴胡桂枝干姜汤，方中柴胡为君药，味苦平，《神龙本草经》谓“主心腹，去肠胃中结气，饮食集聚，寒热邪气，推陈致新”，《别録》：“除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪气”，与黄芩相伍解少阳经邪，清少阳府热，舒少阳气郁，枢机通利，升降调和。桂枝味辛甘，性温，主调和营卫，温经通脉为臣。桂枝配干姜，通阳化阴以畅三焦；干姜配炙甘草，辛甘化阳以温补脾阳，则水湿得化，营血得生。天花粉味甘性寒，主消渴身热，补虚安中，生津胜热以止烦渴；牡蛎《神龙本草经》载“味咸，性平，微寒，为软坚利水，敛汗固肠要药，主益肝肾，化痰破积，去胁下坚满”，重用牡蛎为60克，软坚散结，潜阳安神尚可生津止渴，取其《金匮要略》“栝篓牡蛎散”之意。炙甘草调和诸药，培中安正，诸药合用，则“上焦得通，津液得下，胃气因和”，气畅痰消，血行瘀去，主明而安，故一诊后睡眠明显改善，水肿减轻。二诊患者自述感到十分轻松，治疗信心大增，精神面貌焕然一新。考虑多年多发结节，效不更方，在原方基础上加浙贝母与牡蛎相伍，有消瘰丸之意，再配伍丝瓜络、威灵仙加强活血通络散结化痰之功。三诊患者睡眠质量进一步改善，双下肢水肿进一步减轻，大便已成型。偶感胃脘部烧灼，打嗝。舌体胖大，舌质淡，苔薄白微腻，脉弦细。紧守病机，随证施治，继续在二诊方基础上加陈皮理气燥湿化痰，此即：“治痰必治气，气顺自无痰患”之意；炒青皮以破气行气而消气郁遏热以防炼液为痰，以加强消散瘀结之功。
体会：
一．驭繁执简，紧抓主症病机
该患者首诊时，叙述的症状极其多，跟诊学习时自己感到无从入手。“证无从辨”，自己有如望浮云而临深渊之感，胸中不了了，指下也难明。师父却精准抓住“睡眠不好，甲状腺、乳腺结节多发”这一主症，认准肝胆经循行所络部位脏器多发痰瘀结节的特点，精准辨证为胆热脾寒，枢机不利，气郁痰瘀。故治以燮理枢机，温脾生津，畅达三焦，散结消痰之法，而立柴胡桂枝干姜汤方治疗，竟对睡眠改善有意想不到的效果。
二．古为今用，深挖经方运用
柴胡桂枝干姜汤方分别出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。以及《金匮要略·疟病脉证并治第四》“柴胡桂姜汤：治疟寒多，微有热，或但寒不热”。此方原为伤寒误治而导致邪传少阳，气化失常，津液不布的少阳太阴并病，以及寒多热少疟疾而设。功能和解少阳，畅达三焦，温脾升津。主症为胁痛、口渴、便溏；主要病机为肝胆郁热、脾虚津伤。现今时代“结节征”患者比比皆是，只要是符合上述病机，即可加减运用治疗，为经方治时病，开启了新思路。