陈路涛1 周兴林 1陈学忠2
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员.新都区龙桥社区卫生服务中心，四川 成都 610502
1.全国名中医陈学忠传承工作室学员.成都市新都区中医医院，四川 成都 610500
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医院，四川 成都610014，E-mail：sccd865@sina.com
摘要:一中年女性因“气短、呼吸不畅、汗多、背痛”，诊断为“虚损，气陷证”陈老运用张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤理论为核心，结合《内经》《金贵要略》对"大气下陷"的论述，探讨气陷证的病机、辨证要点及升阳举陷法的临床应用。投以黄芪、升麻、柴胡等升提之品，7剂后症状显著改善，印证了"虚者举之"的治疗原则。
关键词：气陷证 升陷汤 陈学忠
病案
吴某某，女，50岁，教师（2025-07-09）初诊
主诉：反复头晕，多汗3年，气短，胸闷1月。
现病史：患者3年前反复出现头晕，午后潮热，汗多，轻微活动后汗能湿衣， 1月前出现头晕，多汗，气短，胸闷，讲课及稍活动后感上述症状加重，气短需深吸气方感舒畅，休息时头晕自汗稍好些，但仍感气短，上气不接下气，胸闷，时常需深吸气，胸背部疼痛不舒，睡眠浅，易惊醒，无咳嗽咳痰，纳可，大小便可。
查体：舌胖大质偏淡，苔薄黄，脉沉细弱。
患者有“焦虑性抑郁症”病史5年，长期口服：文拉法辛治疗。
辨证分析：患者长期焦虑抑郁状态以及站立讲课耗伤宗气，宗气积于胸中，贯注心肺，助心行血，司呼吸，宗气的强弱直接关联呼吸，因长期发声至宗气损耗，则大气下陷，所以气短，呼吸不畅，宗气不足，则胸闷不舒，胸背疼痛不舒，清阳不升，则头晕。舌胖质淡为气虚，薄黄苔提示虚中夹热。脉沉细弱，也提示气虚。
诊断：虚损（气陷证）
治法：升阳举陷，益气固表
方药： 黄芪50g 人参30g另煎 柴胡15g 升麻10g
盐知母10g 醋五味子12g 桔梗15g
7剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊（2025-07-23）
患者欣喜气短减轻，呼吸较前通畅，汗出减少，胸闷消失。病情大好。
舌体稍胖，淡红，苔薄白。治疗上效不更方，按原方再服7剂。
方义：方中重用黄芪50g补中益气，升阳举陷，益卫固表；人参30g大补元气，补脾益肺，两药相辅相成，使胸中之宗气得以充盈，又推动气机；桔梗在《神农本草经》记载：“味辛微温。主胸胁疼痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气”，用于此，正好对症胸背疼痛不舒，且该药为诸药舟楫，载要上行，以达胸肺；五味子宁心安神，养阴收敛止汗，固气；柴胡升麻辅助黄芪人参升举胸中下陷之大气；知母清热的同时兼具制黄芪的燥。黄芪配伍知母：张锡纯经验，黄芪性温，知母性凉，相配则"黄芪补而不热，知母凉而不寒"。 柴胡、升麻协同：李东垣《脾胃论》强调此二药"引胃气上腾而复其本位"，本案用量比例（柴胡15g:升麻10g）符合"柴胡升少阳，升麻升阳明"的配伍法则。人参辅助黄芪补中益气，五味子收敛，一则防精气外泄，二则收敛止汗。
按语：气陷证的经典源流，《灵枢·邪客》：“五谷入于胃，其糟粕，津液，宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”此条文详细阐述了宗气和呼吸之间的因果关系。陈老常教导我们重视经典条文，在讲述水液代谢是陈老多次引用《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。五经并行” ，此条文表面上虽说是讲述水液的代谢，其实也是精气的运行。张锡纯在升陷汤中对大气（宗气）下陷的论述尤为详尽。“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻”。《医学衷中参西录》不仅解释了病因病机和辩证施治，还列举了很多病案来说明加减化裁。
《金匮要略》中提及"大气一转，其气乃散"，仲景所谓大气即为“正气”，正气恢复，病邪之气散去。正气者即包含：中气，宗气，元气，卫气，营气等一身正气。此案张锡纯所谓“胸中大气下陷”，应当属宗气亏虚，与仲景大气有异。临床中，我们常见中气不足和宗气亏虚，下面我们从化生，分布，发病机制和特点上来简要分析。
1. 从气化生成来说：中气是源于脾胃运化的水谷精微之气，是后天之气的根本；宗气是脾胃运化所生水谷之气和吸入自然界的清气结合而成。
2. 从气的分布和循行：宗气积于胸中（膻中），贯注于心肺，上行于肺，循喉咙，走息道司呼吸，下注丹田（气海），并贯助心行血；中气主升清，推动水谷精微上输心肺，化生气血，固摄内脏位置，协调肝脾升降，为中焦气机枢纽。
3. 发病机制和特点：宗气不足：临床表现呼吸短促，胸闷憋痛，心悸怔忡，脉结代；中气不足：临床表现食欲不振，腹胀大便不调，肢体倦怠，内脏下垂，气虚发热汗出，清阳不升致头晕头痛，脉细弱。
宗气和中气相互关联，又共同调节气机，两者相辅相成，使机体得以正常运行。临床上我们在面对中气不足时常选补中益气汤，然而宗气不足时我们选用升陷汤，组成上，补中益气汤中黄芪、白术、人参、炙甘草补气健脾，养后天之本，当归养血，陈皮行气，使补而不腻；升陷汤重用黄芪，张锡纯认为黄芪偏燥，所以用知母滋阴润燥，桔梗载药上行，到达胸中，两方均有柴胡和升麻均为升举之功。在治疗上补中益气汤侧重于健脾益气以补中焦脾胃之气升阳举陷，使得脾胃化生水谷精微以养四旁；升陷汤即上方去健脾益气养血之药（白术、当归、陈皮），加桔梗、知母化裁而成，加大黄芪用量，增强补气之力，加桔梗载药上行，引药入肺，开宣肺气，还能治疗胸痛心悸。两方用药稍有差异，治疗上也各有侧重。我在偶然的机缘巧合下，有幸跟随陈老学习，陈老不以我资历尚轻，仍对我谆谆教诲，帮助我打开了中医的大门，让我临床上循迹前行。在跟诊过程中，接诊大量病人已经耗尽精力，还为我们详细解释病因病机和其思路。督促我们注重经典，在临证中即可信手拈来，要求我们熟读诸家著作，以丰富我们的知识。在临床中陈老无论天寒暑热，仍每周准时出诊，陈老治学严谨，是我们大家学习的楷模。
参考文献：
1. 张锡纯. 医学衷中参西录*屡试屡效方. [M]. 北京:学苑出版社.173-196.
2. 李志敏. 黄帝内经. [M]. 北京:京华出版社.60-62.479-483.
3. 张士卿.李铁军.金匮要略. [M].北京：中国中医药出版社.334-341.