王丽红1，陈学忠2
（1． 成都市双流区中医医院，四川成都，610200；2．四川省第二中医医院，四川成都，610031）
摘要：患者以“产后怕冷、全身痛1年半”就诊，中医诊断：虚劳病，辨证为阳虚寒凝证，陈学忠教授治以温阳散寒，养血通脉，运用当归四逆汤加味治之，效果显著。
关键词：当归四逆汤 产后恶寒 身痛 陈学忠
病案：
患者雷某，女，36岁，初诊时间2025.6.24
主诉：产后怕冷、全身痛1年半。
现病史：1年半前患者生产二胎后出现怕冷怕风、关节冷痛，背心及头冷痛，感觉有冷风穿过背心，出门需带帽子、穿两件长袖衣服，足底痛不敢久走，不出汗，月经已至，大便偏干，乏力，睡眠不佳，院外口服中西药治疗无效。今慕名来陈老处就诊。
刻下症见：时值炎炎夏日还身着两件衣服，头戴帽子遮面，面色晦暗，恶寒身痛，头痛，怕风，四肢关节痛甚，走路后足底疼痛明显，食纳可。舌淡，略胖大，苔白腻，脉沉细。
中医诊断：痛痹
辨证：阳虚寒凝 血虚络阻
治法：温阳散寒 养血通脉
方药： 当归四逆汤加味
当归20g 桂枝25g 干姜15g 赤芍20g
细辛10g 通草10g 大枣30g 炙甘草15g
白附片60g（先煎） 黄芪30g 炒吴茱萸10g
5剂 水煎服 一日三次。
2025.7.1二诊：患者诉恶风减轻，怕冷较前减轻，吹风后感头痛，效不更方，吴茱萸加量为15g加强散寒止痛，5剂，水煎服 一日三次。
2025.7.8三诊：患者诉怕冷进一步好转，头痛明显好转，吹冷风后仍有关节及背心痛，效不更方，附片加量为90g温补真火，黄芪加量为80g益气固表，5剂，水煎服 一日三次。
2025.7.15四诊：患者面色转红润，笑容满面，诉怕冷、关节疼痛明显缓解，现在走路足底不痛了，出门也不用带帽子了，可穿一件单衣，疼痛缓解了睡眠也好了，效不更方，细辛加量至15g散寒、祛风止痛。患者效果很高老师和学生都很高兴，师父叫学生总结医案，正讨论写当归四逆汤治疗什么怎么写标题，患者立即抢先说道“就写治疗产后恶寒、关节痛”，诊室一片笑声，患者满意而归。
四诊处方如下：
当归20g 桂枝25g 干姜15g 赤芍20g
细辛15g 通草10g 大枣30g 炙甘草15g
白附片90g（先煎） 黄芪80g 炒吴茱萸15g
后电话随访，患者怕冷、关节痛明显缓解，诉可以吹空调了。
讨论：
本案患者产后一年半余，缠绵于恶寒身痛之苦，究其病因，实与产后特殊生理状态密不可分。产后气血亏虚，百脉空虚，阳气随血耗伤，御寒固表之力锐减，若恰逢冬令生产，寒邪更易乘虚而入，凝滞经脉，致气血运行不畅，发为斯证。
细究病机，以“阳虚寒凝、血虚络阻”为核心。阳虚失于温煦，则见怕冷怕风、四肢关节冷痛、背心如透冷风；寒邪痹阻经脉，不通则痛，故头痛、关节痛、足底痛接踵而至；血虚不能濡养，加之寒凝气滞，肠道失润，故大便偏干；阳气虚衰，气血不能上荣，故面色晦暗；舌淡胖大、苔白腻、脉沉细，皆为阳虚寒凝、气血不足之征。
治疗上紧扣病机，以当归四逆汤为基础方温经散寒、养血通脉。方中当归养血活血，补产后血虚之本；桂枝温通经脉，细辛散寒止痛，二者相伍，助阳气布达，散经络寒凝；赤芍既助当归养血，又能活血通滞，兼顾患者便秘之症，较白芍更合病机；通草通利血脉，助散寒通络之力；大枣、炙甘草益气健脾，充气血生化之源。因患者阳虚症状显著，故首诊即加用大剂量白附片（60g，先煎），配伍干姜，共奏温补脾肾阳气、散寒通痹之效，以复机体温煦之能；加黄芪益气固表，一则助当归生血，二则增强卫外之力，御邪侵袭；吴茱萸辛热，入厥阴经，既能散寒止痛，专治患者头冷痛之症，又可助附片、干姜温阳散寒。
二诊时患者恶风、怕冷减轻，但吹风仍头痛，提示寒邪虽有松动，然厥阴头痛尚需强化，故加大吴茱萸用量至15g，增强散寒止痛之功。 三诊怕冷、头痛进一步好转，但风寒侵袭仍引发关节及背心痛，表明阳虚寒凝之象未彻，故将附片加至90g以温补先天真火，黄芪加至 80g以增益气固表之能，使阳气更盛，寒邪自退。四诊时诸症显著缓解，为进一步祛散经络余寒，将细辛加至15g，强化祛风散寒、通络止痛之效。
纵观全程，师父用药紧扣“阳虚寒凝、血虚络阻”病机，以当归四逆汤为底，随症调整温阳、益气、散寒药物剂量，既补产后血虚之虚，又散寒凝络阻之实，攻补兼施，循序渐进，终使阳气复、寒邪散、血脉通、疼痛止，收效显著。此案例充分体现了中医“辨证施治”“效不更方”“随证加减”的诊疗思想，为产后阳虚寒凝痹证的治疗提供了清晰思路。