1.作者简介：陈泽虹，女，大邑望县中医医院，全国名老中医陈学忠传统工作室大邑师承班学员 Email：1312050311qq@.com
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，Email：sccd865@sina.com
摘要：老年男性，左上肢骨中冷痛20余日，多方求治，陈学忠教授予以桂枝芍药知母汤治疗，疗效显著。
关键词：桂枝芍药知母汤治疗，冷骨风（痛痹）。
病案如下：
袁xx 男 72岁，2025年4月11日初诊。
主诉：左上肢骨中冷痛20余日。
现病史：20余日前患者在医院照顾病人时，受冷风吹袭后，出现左上肢骨中冷痛麻木，疼痛呈持续性，遇冷风加重，伴口苦、口干、纳差、眠差，患者自述长期怕冷，每到冬季自觉下肢冰凉，长期大便秘结，每3-4天1次，需服用泻下药“香丹清”大便方能排出，小便频数，每日夜尿2-3次。患者先后在多家县级医院风湿免疫科、骨科就诊，考虑为骨关节炎，予以非甾体抗炎药物口服、膏药贴敷治疗，疗效不佳，骨中冷痛逐渐加重，2025年4月11日来慕名来陈老处就诊。患者因此病系受冷风吹后导致，遇冷加重，就诊时称此病为冷骨风。
刻下症见：左上肢骨中冷痛麻木，遇冷风加重，伴口苦、口干、纳差、眠差、夜尿频，大便秘结，舌体略胖大浅齿痕，舌质稍红偏瘀暗，少苔，脉沉缓。
中医诊断：痛痹
辩证： 风寒湿痹 阳虚寒凝 兼郁热伤阴
治法：温经散寒 祛风除湿宣痹 兼清郁热
方药：桂枝芍药知母汤加减
桂枝 15g 防风9g 干姜 10g 白附片15g 久煎
白术 15g 麻黄9g 炙甘草 15g 盐知母 12g
赤芍 15g
4剂，每1.5日1剂，水煎成600mL，分4次早中晚温服。
陈老考虑患者便秘系阳虚冷秘，故变生姜为干姜。患者舌质淡嫩红偏瘀暗，少苔，变白芍为赤芍。
二诊：2025年04月18日，患者复诊，自述服上剂中药后骨中冷痛减轻40%，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡嫩红稍暗，少苔，脉沉缓，效不更方。附片加至20g以增温阳之力。
桂枝15g 防风9g 干姜10g 白附片20g久煎
白术15g 麻黄9g 炙甘草15g 盐知母12g
赤芍 15g
中药4付，1.5日一剂，每剂水煎成600ml，每日分三次温服。
三诊：2025年05月9日，患者诉服药后骨中冷痛症状缓解80%，目前大便秘结，每5天1次，仍有怕冷、怕风，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡嫩红稍暗，少苔，脉沉缓。前方加大剂量附片30g 、桂枝25g 以温经散寒，通络止痛，赤芍增加至30g、盐知母增加至15g养阴润肠通便兼活血通络，具体药物如下：
桂枝25g 防风9g 干姜10g 白附片30g
白术15g 麻黄9g 炙甘草15g 盐知母 15g
赤芍30g
中药8付，水煎600ml，1.5日一剂，分4次口服。
病案讨论：
“冷骨风”非中医传统医学标准病名，多在民间及地方中草药书籍中提及，民间常将受寒后加重的关节疼痛（类似类风湿性关节炎、骨关节炎）称为冷骨风，主要是指以关节冷痛、畏寒、肢体麻木为主的一组临床症状，其属于中医痹中痛痹的范畴，黄帝内经《素问.痹论》中提到“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，历代医家治疗痛痹均以温经散寒、祛风除湿宣痹、通络止痛为主。
桂枝芍药知母汤方,出自医圣张仲景《金匮要略.中风历节病脉症并治第五》“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，主治风湿历节，症见关节肿大，疼痛、曲伸不利、身体消瘦、脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等，现代常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎疗等疾病的治疗有显著疗效，该方具有温经散寒、祛风除湿、通利关节等功效。方中桂枝为君药，有温经散寒、通利关节、祛风除湿作用，可使风寒湿邪从肌表而解；芍药为臣药，养血和营，缓急止痛，与桂枝相配，调和营卫，且能制约桂枝、附子之温燥，使祛邪而不伤正；知母亦为臣药，清热滋阴，既能防诸温燥药伤阴之弊，且可缓解关节疼痛；麻黄为佐药，发汗解表，宣肺利水，助桂枝祛风散寒，使在表之风寒湿邪随汗而解；附子为佐药，大辛大热，温经散寒，除湿止痛，能驱散深入筋骨之寒湿，且可助桂枝通阳；白术为佐药，健脾燥湿，既能助附子、桂枝温阳化湿，又可补后天脾胃，以资气血生化之源；防风为佐药，祛风胜湿，助桂枝、麻黄疏散风邪；生姜为佐药，温中散寒，和胃止呕，且能助桂枝、麻黄发散风寒；甘草为使药，调和诸药，且能缓急止痛。现代药理学研究该方具有抗炎、镇痛、免疫调节、改善血液循环、抗骨质破坏，保护关节软骨等多种作用。方中桂枝含桂皮醛等成分，可抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应，芍药含芍药苷能调节免疫细胞功能，减少炎症因子的产生，从而发挥抗炎作用；桂枝扩张血管，促进血液循环，有利于炎症的吸收和组织的修复，减轻关节肿胀和疼痛有积极作用。
该案患者年逾七旬，肾气已衰，肾阳亏虚，阳虚不能御邪，风寒湿痹乘虚而入，痹阻经络，发为痛痹，故见骨中冷痛麻木；阳虚推动无力，阳虚寒凝，津液不布，故见便秘；阳虚不能温煦肢体，故见冬季下肢冰凉；患者肾阳不足，膀胱气化失司，故见夜尿频；寒邪郁久化热伤阴，故见口干、舌质淡嫩红少苔，王清任《医林改错》中认为：“痹证有淤血”，故见舌质瘀暗，本病阳虚为本，风寒湿痹阻经络为标，兼有郁热伤阴，予以温经散寒、祛风除湿宣痹、清热通络止痛治法。
体会：本案例师父使用桂枝芍药知母汤原方，紧扣“冷痛遇寒加重”这一痛痹特征，结合舌脉，辩证为风寒湿痹，阳虚寒凝为主，兼夹郁热伤阴，治疗紧扣“温通不助热、清热不伤阳”的原则，灵活化裁，一诊陈老因患者兼有怕冷、便秘，考虑患者阳虚冷秘，故变生姜为干姜，取干姜“守而不走，温中回阳”之意，且干姜合附子、甘草、白术有四逆汤、理中汤之意，可补脾肾之阳，温中散寒；患者舌红偏瘀暗，少苔，用赤芍代白芍，既清淤热，又通大便，有活血通络之功效，且赤芍与知母合用，凉血活血、滋阴润燥，既防温燥伤阴，又兼清郁热，又针对舌暗痹证有淤血。二诊时患者骨中冷痛减轻40%，附片加至20g增温阳之力；三诊患者骨中冷痛缓解80%，然患者便秘未除，陈老考虑患者便秘非独津亏，尚因阳虚推动无力，故增量附片30g、桂枝25g、赤芍30g、知母15g，以温经散寒、润肠通络，终获全功，此即“阳气得复，则阴凝自散”之理。
本案例体现了中药经方“药简效宏”的独特魅力，师父用药精妙，在临床带教中，常常教导学生，临证用药尽量精简，优先选用经方，切实减轻患者的经济负担。中药经方以用药精简著称，其疗效的发挥，高度依赖辨证论治的精准性，临床跟师过程中，深感师父每一味药的配伍、剂量的拿捏，都蕴含着师父对疾病的深刻认识与精妙智慧，作为学生，我们唯有秉承严谨的态度，深入钻研经典，勤于临床实践，方能不断提升辨证水平，不辜负师父的谆谆教导，让经方更好地造福患者。