1.李颖 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室温江师承班学员李颖，成都市温江区中医医院，E-mail：1076491678@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者蒋某某，男，49岁，因“反复盗汗20+天”就诊于陈学忠教授处，予桂枝加附子汤治疗有奇效。
关键词： 盗汗 桂枝加附子汤 陈学忠
案例：患者 林某某，男，49岁，2025年06月05日初诊。
主诉：盗汗23天。
现病史：23天前患者因纵膈占位在温江区人民医院胸外科行纵膈占位切除术几日后开始出现晚上出汗(衣服铺盖都会打湿)，汗液湿冷，白天不出汗，伴怕风，怕冷，说话没力气，发病后一直未曾求治，后因经温江区人民医院胸外科主任介绍于2025年06月05日来温江区人民医院求治于师父，师父听完患者陈述病史，并看完舌，摸脉后，先是询问我们几个徒弟的思路，有的说桂枝汤，有的说玉屏风散，还有的----(记得不太清)，师父听完后轻轻摇头，说我们来用下桂枝加附子汤，不加任何止汗药，来看下效果，我曾经治疗过类似病人。
诊见：怕风，怕冷，精神差，说话没力气，睡眠差，舌淡，苔白，脉弱。
既往史：2025年05月12日行纵膈占位切术术，术后病检；为纵膈结核。
中医诊断：盗汗
辨证：营卫不和，表阳虚
治法：调和营卫，扶阳固表
方药：桂枝加附子汤
桂枝15g 白芍20g 大枣30g 炙甘草15g
生姜3片 白附片30g（先煎） 党参30g
7剂 一日一剂，水煎600ml，每日三次，每次200ml
2025年06月12日二诊
诊见：患者晚上出汗减少了，怕风，怕冷症状消失了，舌淡，浅齿龈，黄苔白，脉弱。二诊附片加到40g。
方药：桂枝加附子汤
桂枝15g 白芍20g 大枣30g 炙甘草15g
生姜3片 白附片40g（先煎） 党参30g
7剂 一日一剂，水煎600ml，每日三次，每次200ml
2025年06月19日三诊
诊见： 患者夜间出汗减少，三诊时患者诉只有颈部，头部出汗，身体其余部位出汗已消失，乏力，疲倦症状也好转，近几日感晚上口苦，睡醒了口苦，舌淡，舌体略胖，浅齿龈，白苔，脉弱。
处理：效不更方，附片加量至60g，另患者口苦，考虑有外邪进入少阳，加柴胡，黄芩，半夏合党参有小柴胡汤之意。煎服法同前。
方药：桂枝加附子汤加味
桂枝15g 白芍20g 大枣30g 炙甘草15g
生姜3片 白附片60g（先煎） 党参30g
北柴胡15g 黄芩15g 法半夏12g
7剂 一日一剂，水煎600ml，每日三次，每次200ml
2025年06月26日患者三诊7付药吃完，晚上7点多电话回访患者夜间出汗症状完全消失，微微感口苦。
方解：此患者夜间出汗，中医称为盗汗，盗汗的中医定义，顾名思义，是指在睡眠中出汗，醒后汗止的症状。中医认为，汗为心之液，与血同源，出汗异常往往与心、肺、肾等脏腑的功能失调密切相关。《素问·六元正纪大论》中将盗汗称为“寝汗”，强调了其夜间发作的特性。 患者中年男性，盗汗20+天，伴怕风，怕冷症状，在出现盗汗症状前有一个明显的开胸手术病史为诱因，陈老在临证中会跟我们这些徒弟们强调“有一分伤则有一分寒”，此患者手术时人体胸腔打开，导致风寒邪气长驱直入人体，故出现太阳中风症状，表现为怕风，怕冷，出汗症状，患者已近50岁，阳气已开始自然亏虚，加之开胸手术，人体阳气外泄，加速导致阳虚，阳虚后阳不密则不固，阳气虚弱、气不摄津、津液外泄使然，故出汗，夜间汗流不止，阳气又会不断往外散发，导致阳气更虚，夜间盗汗更重，形成恶性循环。患者阳虚为何白天不出汗，而仅为晚上出汗呢？患者发病时节为夏天，因夏天白天天地之间阳气偏盛，而人处于天地之间，故白天身体的阳气相较于夜间偏盛一些故未出汗，夜间主阴，阳气较白天明显减弱，故出现“夜间汗出如洗、汗液冰冷”。舌淡红，苔白，舌体略胖大，浅齿龈，脉弱，也符合阳虚气虚的体质。故使用桂枝汤调和营卫，调和阴阳，附片固人体的表阳，考虑患者术后气虚，加党参补气。
《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤其方药组成：炮附子 ，桂枝，白芍，生姜，大枣，炙甘草。
《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现遂漏不止，也是误治。漏，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。
那么不管是太阳病误治导致的出汗不止，还是手术后耗损阳气外感风寒后导致的出汗，其病机都是营卫不和，表阳虚了，即便患者是夜间汗漏不止（盗汗），出冷汗，怕风，怕冷，符合营卫不和，表阳虚的病机，故用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热，能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，而达到止汗作用。需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。
我自己在上学时，老师经常会讲一句话叫“气虚自汗，阴虚盗汗”，这个观念根植于心。加上自己在临床上的经验比较少，遇到类似的病人的时候，往往只知道从阴虚的角度来论治盗汗。有时候碰巧碰对了就有效，碰不对的时候就效果不好。对于有些效果不好的盗汗病人就感觉无从下手。此例患者治疗的有效为我们治疗盗汗从营卫不和兼表阳虚论治提供了了新的思路。治疗盗汗不可拘泥于阴虚，而应辨病机治疗，无论自汗还是盗汗，皆应该以此辨为。
师父在治疗此患者盗汗时辨证精准，用药简单（在一诊，二诊原方中仅加了一味药党参，考虑患者术后气虚，加党参补气，在治疗中未加一味止汗药而达到止汗的目的），且临床运用桂枝加附子汤，并不拘泥于条辨中所提到的太阳病误治后出汗遂漏不止时才能使用，而是有是证，用是方，随证治之。体现了师父的扎实的中医功底及临证时的灵活变通。也让我们这些弟子在跟诊师父的学习中体会到经典的魅力。
参考文献：《景岳全书，汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。张景岳认为不能把出汗证机械地判断为阴虚或阳虚，需要根据整体来四诊合参。李忠梓在《医宗必读》强调:“盗汗有阳虚者，自汗有阴虚者.…….不可执一而论”，临证中避免思维定式，才能更好地解决出汗问题。