1.作者简介：陈泽虹，女，大邑望县中医医院，全国名老中医陈学忠传统工作室大邑师承班学员 Email：1312050311@qq.com
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，Email：sccd865@sina.com
摘要：老年男性，口吐涎液6月，多方求治，陈学忠教授予以苓甘姜辛五味汤治疗，疗效显著。
关键词：苓甘姜辛五味汤，肺痿吐涎。
病案如下：
朱xx ，男，77岁，2025年5月09日初诊。
主诉：口吐涎液6月余。
现病史：6月余前患者无明显诱因出现恶心、口吐涎液，平均2分钟吐涎1次，饮热水时明显，涎液质地清稀，伴乏力、口腻、纳差、咽部不适、胃胀、腹痛，自述长期怕冷，大便正常，夜尿频（既往有前列腺增生病史），舌体胖大浅齿痕，舌质淡红略暗，苔白腻，脉弦滑。患者间断在多家医疗机构按照胃炎治疗，疗效不佳，院外自购小柴胡汤口服疗效不佳，2025年5月09日来慕名来陈老处就诊。
刻下症见：吐涎，乏力、口腻、纳差、咽部不适、胃胀、腹痛，自述长期怕冷，大便正常，夜尿频，舌体胖大浅齿痕，舌质淡红略暗苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：肺痿（虚寒型）
辨证： 肺脾阳虚 寒饮内停
治法：温中散寒 温阳化饮
方药：苓甘姜辛五味汤
茯苓配方颗粒15g 干姜配方颗粒15 细辛配方颗粒5g 五味子配方颗粒6g
炙甘草配方颗粒8g
8剂，每日1剂，分3次早中晚100mL开水冲服。
二诊：2025年05月16日，患者复诊，自述服上剂中药后胃胀、腹痛症状减轻，吐涎症状缓解不明显，仍有恶心、乏力、口腻、纳差、咽部不适，舌体胖大浅齿印，舌质淡红略暗苔白腻，脉弦滑，陈老考虑患者痰湿胶着，予以法半夏燥湿化痰，降逆止呕，增强化饮之力。
茯苓配方颗粒15g 干姜配方颗粒15 9g 细辛配方颗粒5g
五味子配方颗粒6g 炙甘草配方颗粒8g 法半夏配方颗粒10g
共6剂，每日1剂，分3次早中晚100mL开水冲服。
三诊：2025年05月23日，患者复诊诉服药后吐涎症状减轻，目前吐涎减少至约半小时左右1次，乏力、口腻、纳差、咽部不适、胃胀、腹痛明显缓解，仍有怕冷，舌体胖大浅齿印，舌质淡红略暗苔白腻，脉弦滑，效不更方，师父考虑患者寒饮久羁，加桂枝9g通阳化气，助茯苓、干姜温化水饮，具体药物如下：
茯苓配方颗粒15g 干姜配方颗粒15 9g 细辛配方颗粒5g
五味子配方颗粒6g 炙甘草配方颗粒8g 法半夏配方颗粒10g
桂枝配方颗粒9g
共12剂，每日1剂，分3次早中晚100mL开水冲服。
四诊：2025年06月06日，患者复诊诉服药后吐涎明显减轻，目前约1小时吐涎1次，其余伴随症状基本消失，仍有轻微怕冷，舌体胖大浅齿印，舌质淡红略暗苔白腻，脉弦滑，乘胜追击，前方加大桂枝剂量为15g以温散阴凝，具体药物如下：
茯苓配方颗粒15g 干姜配方颗粒15 g 细辛配方颗粒5g
五味子配方颗粒6g 炙甘草配方颗粒8g 法半夏配方颗粒10g
桂枝配方颗粒15g
共12剂，每日1剂，分3次早中晚100mL开水冲服。
五诊：2025年06月20日，患者复诊诉吐涎基本消失，每日仅吐涎约3-4次，舌体胖大浅齿印，舌质淡红略暗苔白腻，脉弦滑，患者自述近期腰痛复发（患者既往有腰椎间盘突出病史），前方加杜仲15g以补肾强腰，具体药物如下：
茯苓配方颗粒15g 干姜配方颗粒15 g 细辛配方颗粒5g
五味子配方颗粒6g 炙甘草配方颗粒8g 法半夏配方颗粒10g
桂枝配方颗粒15g 杜仲配方颗粒15g
共12剂，每日1剂，分3次早中晚100mL开水冲服。
病案讨论：
“肺痿”是指以咳、吐浊唾涎液为主症的一组临床症状，最早见于东汉张仲景《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，篇中提到“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：“为肺痿之病””历代医家认为肺痿病主要是由于肺脏虚损，津气大伤，以致肺叶枯萎不用，其病因有多种，如久咳伤肺、虚热内灼、肺气虚冷等，肺痿症常见症型为虚热证和虚寒证，治疗常以清热生津，滋阴润肺，温中散寒，温肺化饮为主。
该案患者年逾七旬，阳气虚衰，肺脾肾三脏俱虚；肺阳虚冷，失于宣发肃降，津液不布，聚而为饮，上泛则吐涎；脾阳不振，运化失职，水湿内停，中阻则纳呆、脘胀；肾阳不足，不能温煦肢体，故畏寒肢冷，膀胱气化矢司则夜尿频多；该患者长期畏寒怕冷、涎液清稀、夜尿频、舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑，符合《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中提到“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷”，患者症见不咳、吐涎液、怕冷、夜尿频，正是“肺中冷”之虚寒证。病机关键在于肺脾阳虚，寒饮内停，故治以温肺散寒化饮之法。
苓甘姜辛五味汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”，主治寒饮咳嗽证，症见咳嗽痰多，清稀色白，喜唾涎沫，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑等。苓甘姜辛五味汤由茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子组成，方中干姜为君药，能温肺散寒，化饮止咳，《本草求真》言其“大热无毒，守而不走，能温中散寒，回阳通脉”；细辛为臣药，助干姜散寒化饮，且能通利鼻窍，《本草备要》载其“辛温走窜，发散风寒，温行水气”；茯苓健脾渗湿，可杜生痰之源，为佐药。五味子酸收，敛肺气，与干姜、细辛相伍，散收并用，使散不伤正，收不留邪。甘草为使药，调和诸药，且能补脾益气。全方配伍，共奏温肺化饮之功。
体会：本案例陈老使用苓甘姜辛五味汤加减，紧扣“吐浊唾涎液”这一肺痿特征，结合舌脉，辨证为肺脾阳虚，治疗紧扣“温中散寒、温肺化饮”的原则，灵活化裁，一诊直击肺脾阳虚，使用原方温化为主，然痰湿胶着故效缓；二诊针对患者白腻苔（湿浊较重），加法半夏燥湿化痰，与茯苓、甘草构成二陈汤之意，增强化痰之力，体现《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之旨；三诊患者寒饮渐化，阳气未通，加桂枝9g，从温肺化饮转向通阳化气，助茯苓、干姜温化水饮；四诊，患者阴凝顽固，增桂枝量至15g，温通破阴，桂枝使用暗合《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气得和”之理，五诊患者吐涎基本消失，饮消肾虚显，腰痛旧疾复发，予以杜仲补肾固本，终获全功。此即“阳气得复，则阴凝自散”之理。
本案例再次体现了中药经方“药简效宏”的独特魅力，完整再现了从经典理论到临床实践的诊疗过程，印证了“阳气复则阴凝散”的仲景思想。理法方药环环相扣，复诊调方基于实效反馈，无一味虚设之药，师父层层递进的加减法，不仅治愈了患者，更示范了如何以经方为基础，结合病机演变灵活化裁，为学生提供了“守正创新”的典范。