作者简介：秦黎惠，女，全国名中医陈学忠传承工作室师承班学员，E-mail：442982341@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：中老年女性，失眠多年，陈学忠教授以黄芪桂枝五物汤合失眠合剂加附子治疗，疗效显著。
关键词：温阳活血；失眠合剂；黄芪桂枝五物汤
医案如下：
罗某，女，55岁，2025年4月29日就诊。
主诉：失眠
现病史：患者之前主因心慌、心悸在陈老处就诊，伴睡眠障碍，诉背冷明显，后头到大椎处怕冷明显，予以柴龙2号（柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合茯神丸）加附子30-60g治疗后心慌心悸缓解明显，背冷感觉好转，入睡困难稍好转，本次主因睡眠障碍就诊。
刻下症：患者诉因工作原因，睡眠不规律，长期入睡困难，睡至2-3点易醒，或整夜睡不着，稍微有点动静又容易惊醒，醒后又不易睡着；焦虑貌；平素怕冷明显，后头至大椎处长年冷感明显；怕风，易外感，风吹后头痛；口干，口渴；面颊处斑明显；舌淡嫩黯，苔薄白，脉细乏力。
中医诊断：不寐
辨证：阳虚血瘀
治法：益气温阳，活血祛瘀
方药：失眠合剂合黄芪桂枝五物汤加附子加减，处方如下：
柴胡15g 枳壳15g 桔梗15g 生地黄30g
丹参30g 川牛膝30g 赤芍15g 黄芪30g
桂枝15g 白附片60g 牡丹皮15g 川芎15g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片
中药6剂,1日1剂，水煎服，200ml ，1天3次
2025年5月20日二诊
患者来时非常高兴，诉吃药后睡眠好转，入睡快，中途也不易醒了，睡眠深度增加，能睡整觉。其背心冷进一步改善，之前容易感冒，吃了药后也不容易感冒了。患者回家参加同学会，同学都感慨其气色好一些。患者对陈老非常感谢，说其看了很多医生，其失眠、心悸、怕冷的症状都没有太大改善，但吃陈老的药一次心悸明显缓解，失眠也是吃一次睡眠就改善明显，患者觉得非常神奇，为什么吃别人开的药就没有效果喃。陈老认为，疗效很大程度上在于辨证是否精准，患者阳虚为本，有瘀血阻滞，还有气滞，如果任何一个没有认识到，都可能疗效差，即“失之毫厘，谬以千里”，这提醒我们在临床工作中一定要辨证准确，切中病机，才能“效如桴鼓”。
后面患者诉其长期早晨起来感觉困乏；从小四肢冷，艾灸后四肢暖和好转，更佐证了其阳虚的体质。效不更方，继续上方治疗。
按语：
患者长期早上困乏，晚上入睡困难且易醒。《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气”。卫气从阴出阳则寤，由阳入阴则寐。早晨为阳气生发之时，若阳气亏虚，阴寒较盛，则卫气不能出于阳，表现为嗜睡，晨起困乏。
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》诉：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。《伤寒溯源集·少阴见证》云：“今但欲寐者，阴邪盛而阳气弱，卫气不能上出于阳故也。又云卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴满，不得入于阳，则阳气虚，故目闭，即此义也。”
此案中患者长期怕冷，四肢冰凉（艾灸后缓解），舌淡，脉乏力也佐证了其少阴阳虚。故用大剂量的附子回阳气，散阴寒。《本草正义》中认为附子“辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无可不治”。附子与桂枝相合，温散少阴、太阳阴寒，《内经》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。太阳主表，少阴主里，阴寒由内至外出，阴霾散，阳气充，则精神自足。
卫气不能从阳入阴则不寐，阳不入阴有二，一为阳分有病，多为阳热亢盛或虚阳上浮；二为阴分有邪气阻滞，如痰、湿、瘀、食、气滞（1）。患者舌质偏黯，口干口渴明显，面颊两侧斑明显，都是瘀血阻滞的征象。瘀血着于阴分，阳入受阻，则为不寐；脸颊属肝，肝藏血而主疏泄，血瘀则气滞，气血不畅，则发为斑，王清任在《医林改错》中也有“瘀血在里，必见肌肤甲错、两目黯黑”的记载；津血本同源，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”瘀血阻滞，津停不输，不能上承于口，发为血渴，即《血证论·瘀血》：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”
其瘀血是怎样形成的呢?《黄帝内经》中载：“年四十而阴气自半”，“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，四十岁之后，人的阳气在衰减，《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。阳虚不能温煦，血受寒则凝；阳虚则推动乏力，血行乏力，停而为瘀，即《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血必停留而瘀。”此案中患者素体为阳虚体质，年老则阳气日益衰减，瘀血内阻益增。前两次就诊中，患者心悸，心慌明显，与柴龙2号，方中柴胡桂枝汤取“太少皆通于心”之意，太阳、少阳的经脉与心相通，此方能调和气血，通阳利脉。但活血化瘀之力不足，因此选用失眠合剂（血府逐瘀汤加减）活血化瘀，方中丹参、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀；柴胡、甘草、枳壳、赤芍合四逆散之意，疏肝行气，理血和血，气行则血行，气血调和，心神则安；瘀血日久，瘀血不除，新血不生，方中生地养阴血而除虚热，养血安神除烦；桔梗引诸药上行。全方养血与祛瘀相合，能调和气血，宁心安神。
然其本虚在阳气不足，虽有附子温阳散寒，仍需益气活血以通血脉，选用黄芪桂枝五物汤，原方出自《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧……黄芪桂枝五物汤主之”，治疗气血不足，营卫失调的痹症，此案中，患者从小四肢冰冷，除了阳气不足，还有血脉不通的原因，与黄芪桂枝五物汤症状相合。黄芪气温，味甘，纯阳，擅“补元阳，补五脏诸虚，充腠理”，头为诸阳之会，患者元阳不足，卫气不固，故怕冷怕风，风吹则头痛，黄芪大补阳气，卫气得充，阳密而固，腠理实则不恶风，与附子相合，阳气得升以充四肢，阴寒得散而利血脉，即《医法圆通》：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。”方中黄芪补益元气，桂枝、芍药与前方诸药活血通脉，祛瘀散滞，阳气得充以助血运，瘀血消散而阳气得至。全方配伍也非常精妙，黄芪、附子、桂枝、炙甘草、川芎、大枣、生姜温、热药物共计6味，180g，剩下的苦、酸、寒性活血行气药物共计7味，135g，契合患者阳虚为本，瘀血为标的病机，全方温阳散寒不伤阴血，活血化瘀不耗阳气，陈老对剂量、配伍的把握非常精确，患者二诊时曾反馈一个信息：其急于求疗效，曾将2剂药物一起煎煮服用，则大便溏而至泄泻，3次/天，后恢复至一剂药物一日才缓解，笔者思考其增加服药剂量，活血行气药量增，过伤阳气而致泄泻。
陈老治疗失眠已有诸多验方，疏肝解郁，安神止悸的柴龙系列；瘀血内阻的失眠合剂；阴虚内热的珍母安神汤；虚阳上浮的潜阳封髓丹等等，近期温阳活血法治疗失眠、心悸等医案的总结，给我们临床治疗失眠又提供了新的思路。
参考文献
[1]陈钢.深入浅出讲《黄帝内经》：陈钢教授40年专攻之心悟[M].北京.中国中医药出版社,2021:989