1.王姗姗 2.陈学忠
1. 全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：954909124@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者杨某某，女，62岁，因“腰部冷痛伴局部汗出1+年”就诊于陈学忠教授处，予肾着汤治疗后有奇效。陈教授的临床经验值得我辈研究学习。
关键词：肾着汤 腰冷 腰痛 肾阳虚 陈学忠
案例：
姓名:杨某某，性别:女,年龄:62岁
舌质淡，齿印，苔白腻。
主诉：腰部冷痛伴局部汗出1+年
病史：患者1+年来腰部疼痛，时轻时重，伴局部冷痛汗出，如坐水中，自行休息后症状无明显好转，未行相关诊疗，经介绍，于陈师处就诊，刻下：腰部疼痛重着感，无下肢放射痛，自行休息后症状无明显好转，形寒畏冷。纳可，口不渴，口不苦，大便不成形，小便自利，舌淡、齿印，苔白腻，脉沉细。
初诊:2025.04.10
中医诊断：腰痹痛
辩证：寒湿遏阻，脾阳不运
治法：散寒除湿，温阳行气
方药：肾着汤加减
白术 30g 茯苓 30g 干姜 30g 炙甘草 15g
桂枝 30g 肉桂 15g
煎服法： 7付，水煎服，一剂服用一天，一日三次，每次200ml
本案患者中医诊断为寒湿型腰痹痛。患者腰痛而冷重，如坐水中，反复发作，时轻时重，自行休息后症状无明显好转，故辨证为寒湿内盛、脾阳不运，方施肾着汤四味：干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿，寒散湿去，阳气温行，“腰中既温”，腰痹随愈，嘱其腰部暖熨之。《圣济总录》也认为“肾不荣，则髓不能满，故寒盛至骨也”。故腰痹痛亦当以益肾为要。
二诊:2025.04.17(肉桂加至30g)
白术 30g 茯苓 30g 干姜 30g 炙甘草 15g
桂枝 30g 肉桂 30g
煎服法： 7付，水煎服，一剂服用一天，一日三次，每次200ml
患者服药后腰痛汗出较前有所减轻，腰部冷感改善不显，大便仍不成形，但较前有所好转，仍形寒畏冷，但较前可减衣不觉寒冷，舌淡、齿印，苔白微腻，脉沉细。因患者疼痛减轻，湿气逐渐改善，但冷痛明显，温阳功力尚不足，陈师不想擅加附子温阳，取肾着原方，仅加倍肉桂用量，取原方温阳之力，嘱御寒保暖，适度腰背肌训练。
三诊:2025.04.30(效不更方)
白术 30g 茯苓 30g 干姜 30g 炙甘草 15g
桂枝 30g 肉桂 30g
煎服法： 7付，水煎服，一剂服用一天，一日三次，每次200ml
患者服药后腰痛汗出较前明显减轻，腰部冷感改善，大便已成形，形寒畏冷较前进一步减轻，如坐水中感已无，舌淡、齿印，苔白，脉沉。患者病情一切向好，症状逐步改善，未诉其他不适，效不更方。
四诊：2025.05.12 （加党参段30g）
白术 30g 茯苓 30g 干姜 30g 炙甘草 15g
桂枝 30g 肉桂 30g 党参 30g
煎服法： 7付，水煎服，一剂服用一天，一日三次，每次200ml
患者腰部冷痛基本消失，大便如常，腰部已无异常汗出，自诉精神不济，加用党参健脾养血。腰痹痛基本痊愈，再服一星期，加强疗效，于下周起对症治疗肺结节、肝肾囊肿等。
五诊：2025.05.19 （改方为柴胡桂枝干姜汤）
患者腰部冷痛基本消失，应患者要求，针对肺结节、肝肾囊肿等对症治疗，给予柴胡桂枝干姜汤加减。
按：
患者初看药方反复询问3次以上，“只开这两行药吗?”同行之人也倍感震惊，自诉身边朋友，求医问药多年，大多处方六至七行，四、五行已是小处方，患者自感自己虽不是疑难杂症，但毕竟腰部冷痛1+年，药方怎会如此简单，而且都是常见药，甚至反复看诊4次，只加了一味药，但疗效却如此显著，不免赞叹不已。
二诊时，患者冷痛改善疗效不佳，陈师并没有第一时间想到加药，一味堆砌温阳药物来达到温阳效果，这并非上工治病的第一顺位，虽陈师时常自嘲自己勉强挨到中工的边，但他的临床用药思维，确对我们常常有醍醐灌顶的触动，愿与君共勉，对经方的自信把控，不只在药味的加减，更在药量的毫厘之间，而这个毫厘是多少医生终其一生难以跨越的鸿沟、想要到达的彼岸。
三诊时，陈师守方不变，是以患者病情向好为依据，更是对经方，对自己的自信，并不贸然加药，说来容易，做到很难。
肾着汤（又名甘姜苓术汤）出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》， “肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”“甘草二两、干姜四两、茯苓四两、白术二两，上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温”。
条文论述了肾着汤证的成因、临床特征及病位。其成因是劳作汗出，湿衣贴身及冷湿所致腠理闭塞，汗出不够透彻，日久寒湿滞留腰部及以下。其特征是身体重、腹重、腰冷、腰以下冷痛、不渴、小便自利、饮食如故。
寒湿犯体，湿性重浊、趋下，故身体重，尤其是双下肢沉重；寒湿下侵，气血运行受阻，则腰冷、腰以下冷痛；腹重如带五千钱，非言腹部沉重，而是形象描述腰痛严重，难以伸直；不渴，说明津液顺利上承口腔；小便自利，并非小便正常，而是与小便不利一样，均属病理现象，意指“尿频”或“尿失禁”，提示部分寒湿入里，影响了膀胱气化功能；饮食如故，表明胃气尚健、胃无停湿。病属下焦，指病位主要在腰及以下的肌肉关节，涉及膀胱。
《神农本草经》谓干姜“逐风湿痹”，《药性论》云其“治腰肾中疼冷……去风，通四肢关节”，故方中重用干姜意在散寒除湿，使邪从表解；《神农本草经》谓白术“主风寒湿痹”，《本草汇言》云其“散湿除痹”，《药性论》曰其可“主大风顽痹”，故方中用白术主要不是取其“健脾益气、燥湿利尿”的功效，而是择其治疗风寒湿痹的作用；水湿内停下焦，因势利导，重用茯苓，引导水湿从小便而去；甘草调和诸药。四药相配，共奏散寒祛湿、通痹利水之功。然而，由于药物功效的多元，该方无疑还具有温中健胃作用，可治疗太阴虚寒证。
《医方集解》提到“肾着汤，（《金匮》。一名甘姜苓术汤）治伤湿身重，腹痛腰冷，不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦（肾主水，湿性下流，必舍于其所合而归于坎势也。腰为肾之府，冷湿之邪着而不移，故腰冷、身痛，是着痹也。此由身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之）
《宣明》用治胞痹，膀胱热痛，涩于小便，上为清涕（风寒湿邪客于胞中，气不能化，故水道不通；足太阳经上额络脑，太阳经气不得下行，上入脑而流）。干姜（炮）茯苓（四两）甘草（炙）白术（炒，二两）。有寒者加附子。
《经心录》加肉桂、泽泻、杜仲、牛膝，治同”。
《太平圣惠方》中记为“甘草散方”
《三因极一病证方论》和《世医得效方》中记为“除湿汤”
腰痹痛原称腰痛病。如《千金要方》所载：“凡腰痛有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气皆衰，是以腰痛；二曰风脾，风寒着腰，是以腰痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以腰痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以腰痛；五曰取寒眠地，为地气所伤，是以腰痛。痛不止，引牵腰脊痛。”痹者，即痹阻不通也。邪之所凑，经脉闭阻，肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、屈伸不利等症，故此谓之“腰痹痛”。因此，“腰痹痛”一疾，大体可分为“寒湿”“湿热”“血瘀”“肾虚”证，诸证常常兼夹而不孤，唯需辨分寒热。然骨伤“腰痹”，常偏寒湿。究其理，实乃感受外邪，跌仆闪挫为标，肾亏阳虚为本，临床当审慎。
治疗寒湿下侵所致疾病 寒湿为有形之阴邪，湿性趋下，乘劳作之虚，侵袭腰府及以下，致使经脉受阻，气血运行不畅，可见腰府及以下冷凉、疼痛、麻木等症；若阳气虚衰，寒湿内停，下注膀胱，或外感寒湿邪气，循经传腑，影响膀胱，气化不利，开合失常，则见尿频、遗尿等症。前者常见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等疾病；后者多见于尿失禁、儿童遗尿症、老年人夜尿症、慢性前列腺炎、前列腺增生症、早泄等疾病。