1.舒朝林 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，大邑望县中医医院，住院医师，E-mail：2232132073@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要： 本案腹痛迁延，寒热错杂，乌梅丸寒温并用，切中病机。
关键词：乌梅丸、腹痛、寒温并用、陈学忠
案例：
许某，男，61岁,因“心累、气紧2月”于2025年03月11日10时28分步行入院。
入院症见：患者诉心累、气紧不适，活动后加重，间断胸闷、胸痛、腹胀；
既往史：平素体质差，既往“高血压病史”最高血压不详，目前“美托洛尔25mg bid”控制血压；既往“主动脉夹层病史”，自诉未行手术保守治疗；
辅助检查：B型钠尿肽 1727 pg/ml,腹部CT：1、轻度脂肪肝，肝右叶及脾脏少许点状钙化灶。2、胆囊壁稍毛糙，较前稍减轻。3、左肾复杂囊肿可能，较前变化不大。双肾多个小结石，较前相似。左侧肾上腺稍粗。4、原腹腔少量积液此次基本吸收；腹腔及腹膜后可视小淋巴结稍增多，较前稍减少。5、腹主动脉及主要分支壁节段性钙化。6、胸腰椎退变。7、扫及右侧胸腔少量积液，较前积液减少；原左侧微量胸腔积液此次基本吸收。
西医诊断：1.急性心力衰竭；2.心律失常：心房颤动 完全性右束支传导阻滞；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？4.原发性高血压；5.主动脉瘤 主动脉瓣狭窄；6.胃炎 胃肠功能紊乱；7.肺部感染；8.痛风性关节炎
初期治疗：西医治疗；呋塞米+螺内酯利尿、环磷腺苷营养心肌、达格列净+美托洛尔改善心室重塑、新活素减轻心肺前后负荷，头孢他啶抗感染、雾化吸入异丙托溴铵解痉、橘红颗粒化痰、羧甲司坦止咳化痰，甲泼尼龙抗炎、非布司他降尿酸对症；莫沙必利+复方消化酶促进胃肠动力，地衣芽孢杆菌活菌胶囊调节肠道菌群；
经前期相关治疗，患者心累气紧、胸闷、胸痛等症状均好转；仍感腹痛不适，呈间断性发作，脐周隐痛为主，起初考虑患者腹痛腹胀系心衰后体循环淤血、胃肠道淤血相关，但目前心衰已完全纠正，腹痛腹胀仍未见缓解，反复追问病史，患者诉腹痛病史已长达20余年之久，烦恼至极；正遇陈学忠教授每周到我科住院部、门诊查房带教，故就诊于陈教授处；
3月15日初诊见：形体略消瘦，面色青黑，诉近20余年，间断性出现腹痛，以脐周隐痛为主，腹痛时伴肠鸣，腹泻，矢气，大便稀溏，偶尔解黏液样大便；近4年余伴有肛门瘙痒，阴囊潮湿，极其怕冷，还伴随失眠；舌体略胖大，舌质红，白黄腻苔，脉弦滑。
中医诊断：腹痛
辨证：寒热错杂，虚实夹杂，肝脾失调
治法：调和寒热，温下清上，缓肝健脾
方药：乌梅丸加减
乌梅 30g 白芍 15g 细辛 10g 肉桂 10g
黄柏 15g 党参片 30g 白术 15g 砂仁15g 后下
当归 12g 炙甘草 15g 干姜 15g 盐吴茱萸5g
白附片 30g久煎 醋龟甲 20g 黄连片 10g
中药6付,每天三次,每次一袋,水煎（有）450ml每付3次,口服（中药）
2025年03月21日二诊
诊见：患者诉服完前方第6付后腹痛明显减轻，偶有觉得脐周隐隐作痛不适，未再出现腹痛即肠鸣、腹泻不适，肛周瘙痒、阴囊潮湿也同步好转，现只觉偶有肛门不适感，惊喜的是睡眠状态较前明显改善了；面色略显青黑，舌脉：舌体略胖大，舌质淡红，白黄腻苔，脉弦滑。
方剂：效不更方继续服用以巩固疗效；
03月22日出院，离院带药7付；
出院半月后门诊随访:现在几乎未在出现腹痛，肠鸣、腹泻，大便已成型，且规律，未再出现失眠，怕冷明显好转，肛门瘙痒、阴囊潮湿等症状完全消失，患者甚是欣喜、多年顽疾终于得救了；望面色转萎黄，舌脉：舌体略胖大，舌质淡红，薄白苔，脉弦滑。
讨论：
陈教授治病寻之根本、讲究辨证论治、善用经方；该患者腹痛病史长达20余年，久病脾虚，肝木横逆犯脾，而致正虛邪实，寒热错杂之证。吴鹤皋《经方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实”；
辨证分析：腹痛，肠鸣，腹泻，大便稀溏，极其怕冷，舌体略胖大，舌质淡红，此为脾肾阳虚之侯；肝木主疏泻，气血、气机疏泻失常，故见肠鸣、矢气、解黏液样大便；面色青黑，则提示肾阳虚，而肝经有寒之象；肾阳亏虚，虚阳外浮，则出现肛门瘙痒，阴囊潮湿、舌苔白黄腻；寒热虚实夹杂，阴阳失交，阳不入阴，故而不寐日久；纵观整体当从厥阴病（寒热错杂，虚实夹杂，肝脾失调）考虑；故方拟抑肝扶脾、调和肝脾之大法，用乌梅丸、芍药甘草汤、潜阳封髓丹加减化载既缓肝调中，暖肝健脾，又清温并用，使多年顽疾一并好转，不寐也调治而获。
沿革：
1. 创制者与原始文献：
乌梅丸由汉代医家张仲景创制，最早记载于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》。出自《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”张仲景强调蛔厥与脏厥的鉴别，前者因蛔虫扰动致烦闷反复，后者为内脏虚寒至极。
2.组方与配伍特点：
药物组成
乌梅为君药，酸收安蛔
细辛、干姜、附子、肉桂（温阳散寒）
黄连、黄柏（清热燥湿）
人参、当归、白术（健脾补益气血）
加用芍药、甘草，意为芍药甘草汤，（酸甘化阴，解痉止痛）
盐吴茱萸（暖肝、散寒止痛、助阳止泻）；与黄连同用有左金丸之意（疏肝和胃、调畅气机）
加用醋龟甲、砂仁，与附片、肉桂、干姜、黄柏、炙甘草同用；
意为潜阳封髓丹：附子（温补肾阳）、黄柏（清降虚火）——温阳与降火并用，调和阴阳。 臣药：龟板（滋阴潜阳）、砂仁（健脾化湿）——增强滋阴敛火作用，兼顾脾胃运化。 佐使药：炙甘草（调和诸药）——缓解附子毒性，调和药性。
配伍核心：
寒热并调：黄连、黄柏清上热，附子、干姜温下寒，调和阴阳。
酸苦辛并用：乌梅酸收制蛔，黄连苦降泻火，细辛辛散驱寒，协同调节气机。
攻补兼施：兼顾祛邪与扶正。
3.后世传承与扩展
清代医家叶天士在《临证指南医案》中将乌梅丸化裁应用于肝胃不和、寒热错杂等复杂病证。
现代临床扩展用于慢性胃肠疾病（如溃疡性结肠炎）及胆道蛔虫症。
陈学忠教授通过此案展现了经方诊治疾病的魅力的同时也体现了“用药简而精”的处方思想，拓展了我等对经方诊治疾病的范围认识。