患者：梁某某，男，35岁，2025年3月20日初诊。
主诉：心悸、胸痛反复发作5年
现病史：患者5年前因劳累、受凉、惊吓刺激后出现感冒症状到当地医院治疗，先后予黄芩颗粒、双黄连口服液、连花清瘟胶囊治疗无效，反出现心慌心悸、胸背彻痛、全身苍白、大汗淋漓、乏力虚脱感，心率达200次/分，曾出现晕厥；急诊入院检查发现心肌酶升高，心电图示早期复极、符合心外膜下心肌损伤，心脏彩超示射血分数EF66%，CT未见异常，当地医生诊断为1.心悸2.焦虑状态3.惊恐障碍（间歇发作性焦虑），予营养心肌、控制心率、抗焦虑药无效，口服中药后好转出院。患者心慌心悸、胸痛反复，伴失眠，自认为“历经生死考验”，辗转至不同三甲医院的心脑病科、肝胆病科、内科等科住院，幸得当地医生中药口服后好转平稳，病情总体稳定持续3年。平素容易受寒，冬天、换季时明显，每每胸痛彻背，自诉舌发黑，前医予疏肝解郁、活血化瘀，吃2-3剂药有效，后不显效，自诉舌愈发黑。半年前因受寒上症再发，心悸心慌，胸痛彻背，犹如背铁锅，当地医院名中医、民间口碑名中医以不同角度治疗，亦至心身医学科口服抗焦虑药物，疗效有差异，病情仍然反复，影响生活和工作，苦不堪言，机缘巧合下患者在一次住院期间偶然看见一本《四川名家经方实验录》，结合网络搜索了解到陈老擅治心病疑难病，遂跨越几百公里求诊于陈老。
既往史：乙型肝炎病史，无心脏病家族史。
刻症：疲倦，心悸心慌，胸痛彻背，犹如背铁锅，极怕冷，汗出不止，手足逆冷，大便稀,4-5次/天，小便清长，纳差，眠差，甚或彻夜不眠，无口干口苦，舌瘀暗、胖大，有齿印，苔白，脉细涩。
中医诊断：心悸（气虚血瘀）
治法：益气温阳，活血化瘀
处方：血府逐瘀汤合黄芪桂枝汤加附子加减，处方如下：
北柴胡15g 牡丹皮15g 丹参30g 川牛膝30g
桔梗15g 枳壳15g 酒川芎15g 白附片60g久煎
赤芍15g 黄芪30g 炙甘草15g 桂枝15g
大枣30g 吴茱萸10g 生姜15g
6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊2025年4月3日。患者心悸、胸痛减轻，汗止，大便干，1-2次/天，自觉身热，心烦不眠，觉寒气自足向上冒，余症同前，舌瘀暗稍减、胖大，有齿印，苔白，脉细涩。
处方：前方有效，去吴茱萸，加生地黄30g,6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
三诊2025年4月9日。患者诸症进一步减轻，无身热，四肢冷好转，大便正常，舌瘀暗稍减、胖大，有齿印，苔白，脉细涩。效不更方。6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
四诊2025年4月23日。患者剧烈运动如同房后症状反复，胸痛加重，右膝外侧疼痛，蹲下、活动时明显，现近一月无遗精、晨勃，无口干口苦，大便正常，小便微黄，舌暗，瘀象较前明显减轻，胖大、有齿印，脉细涩，上方加防己30g。6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
按语：
患者以“心悸、胸痛彻背”为主症，兼见肢冷、汗泄、舌瘀暗。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，此乃心阳不振、血瘀痹阻之候。《金匮要略》言：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，本案阳虚为本，寒凝血瘀为标，正合“阳微阴弦”之机。虽见焦虑、失眠等症，然《景岳全书》有云：“凡怔忡惊恐，虽属心神，未有不因阳气虚而然者”，故其神志不宁实为阳虚失养、血瘀扰神之变。心肾阳衰，火不暖土：畏寒肢冷、便溏溲清，乃少阴心肾阳气衰惫，火不生土，脾失温煦。《医宗金鉴》谓：“阳气衰微，阴寒内盛，则胸背掣痛，四肢厥逆”。气虚血瘀，络脉痹阻：舌瘀暗胖大、脉涩，属《医林改错》所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”之证。寒客三焦，阳郁不伸：病起于寒，遇冷加重，《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，此寒邪内伏、阳郁致瘀之机。
陈老用温阳化瘀法调理阴阳，取《金匮要略》“血痹阴阳俱微……黄芪桂枝五物汤主之”之旨，重用黄芪30g益气通阳，桂枝15g温通心脉，配伍白附片60g（久煎），暗合四逆汤“回阳救逆”之法。《本草汇言》谓附子“乃命门主药，能入窟穴而招之，引补气药以复散失之元阳”，大剂附子直补命门，振奋心阳，破阴寒痼冷。陈老尤重遵王清任“血府血瘀，胸痛心悸”之论，以柴胡、桔梗升提，枳壳、牛膝降浊，成“升降相因”之势；丹参、川芎、赤芍活血通络，契合《神农本草经》丹参“主心腹邪气，破癥除瘕”之效。牡丹皮凉血散瘀，既防温燥伤阴，又合叶天士“通阳不在温，而在利小便”之微义。三焦温通，阳生瘀化：陈老予吴茱萸暖肝降浊，《伤寒论》吴茱萸汤治“干呕吐涎沫，头痛”，本案用之引厥阴肝经浊阴下行，与桂枝、附子形成“少阴、厥阴、太阳”三焦温通。四诊加防己通络利湿，取《金匮要略》防己黄芪汤“风湿脉浮，身重汗出恶风”之意，通利经络湿浊，解决“瘀湿互结”之变。陈老观其阴阳，知犯何逆，动态调方，二诊加生地，乃患者现“身热、心烦”，此阳复太过、阴液未充之兆。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，生地滋阴制燥，寓“壮水之主以制阳光”之智。
本病患者曾遇虚人外感、情志致病、前医误治，历经“多次生死考验”，偶然从中医编著得知陈老医术，然这样的复杂病历陈老屡治屡验，盖因能益气升阳，斡旋气机，尊李东垣“脾胃为元气之本”之说，重用黄芪补中焦之气以助血行，升清阳以上奉心脉。《医学衷中参西录》云：“黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，本案气升则血运，阳通而瘀化；能温肾通阳，火土相生，附子、桂枝温补少阴、太阳，吴茱萸暖厥阴，形成“三阴并温”格局。《医理真传》谓：“真阳命火，乃人身立命之根”，温肾阳以助心阳，心肾相交，则离照当空，阴霾自散；能化瘀通络，以通为补，血府逐瘀汤去当归、桃仁之润，加丹参、川芎之走窜，体现“络以通为用”思想。叶天士云：“初病在经，久病入络”，本案病程五载，血瘀入络，非虫类搜剔难奏全功，然陈老以丹参、川芎等草木药建功，盖因阳气得温，瘀血自化，此“温通化瘀”之妙；本方中亦有桂枝加附子汤方义，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，原文载：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”与本病患者病机高度契合，实为太阳病过汗伤阳、表虚不固而设，起到温阳固表、调和营卫的作用，《成方便读》：“桂枝汤解肌表之邪，加附子以固肾中之阳，阳回则卫气密，汗自止矣。”
陈老对舌诊心得颇丰，患者前医见舌黑即投活血、胸痛则疏肝，然一二剂有效后效不显者，未明“黑为肾色”之理。《舌鉴辨正》云：“全黑舌，乃寒极而火不归元也”，陈老识此真机，以附子、桂枝温肾通阳，阳回寒散，舌转红活，印证《辨舌指南》“凡舌色暗黑，非火极即寒极”之论，且活血、理气药物只能化表浅之瘀，过用活血药、理气药反伤正气，使血愈无所依、愈无动力，《伤寒明理论》言：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，最终导致虚瘀夹杂，缠绵难治。
此案融合益气升阳、温肾养阳、活血化瘀为一体，彰显陈老“温阳以化气，化瘀以通阳”的学术思想。其治心悸，不泥安神定志之常法，而从少阴立极，斡旋三焦，俾离照当空，阴翳自消，为心阳式微、寒凝血瘀型心悸的诊治提供卓尔有效的四路，亦是对《内经》“血气者，喜温而恶寒”理论的生动诠释。学者当于此案中体悟“阴阳相济，通补兼施”之要旨，方能于临证中圆机活法，克疑难而起沉疴。