文霞1 陈学忠2
作者简介： 文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，成都市第五批中医师承班成员，四川大邑，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者为86岁老年女性，心梗冠脉介入术后出现腹痛。陈学忠教授运用四逆汤合大柴胡汤合半夏泻心汤治疗后疗效显著。
关键词：心肌梗死 腹痛 四逆汤合大柴胡汤合半夏泻心汤
医案：
患者，张某，女，86岁。
主诉：冠脉介入术后5天，腹痛2天。
现病史：5天前患者无明显诱因突然出现心前区疼痛不适，伴胸闷、心悸、胸部胀满，持续约2小时不能缓解，大汗淋漓，恶心呕吐数次，肢端皮肤苍白、皮温低，无喘息气促、黑蒙、晕厥，无腹痛、腹泻、发热、寒战等，来我院就诊，急诊行心电图提示：窦性心律（心率42次/分）， III房室传导阻滞，II、III、AVF ST段抬高，T波倒置。考虑诊断为ST段抬高型心肌梗死，行急诊PCI术+临时起搏器植入术，冠脉造影结果提示右冠近远段100%完全闭塞，成功行右侧冠状动脉近段开通并支架植入术。术中患者出现心源性休克，予以补液、去甲肾上腺素维持血压，术后安返病房。经过冠脉介入治疗后患者胸痛、胸闷症状消失，感活动后气促，全身乏力，汗出，不欲饮食，未解大便，血压需血管活性药物维持，参附注射液回阳救逆，继续临时起搏器维持心律。2天前患者无明显诱因出现腹痛，脐周及下腹疼痛拒按，难以忍受，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，纳差，不欲进食，大便次数增多，解水样便，无发热、寒战等，完善腹部CT提示直肠-乙状结肠腔内高密度影，治疗上予以灌肠、反复解痉止痛对症及中药生姜泻心汤合小柴胡汤治疗，患者症状仍不能缓解。
辅助检查：危急值冠脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变：左冠状动脉前降支中段弥漫性钙化病变、重度狭窄（90%），左冠状动脉回旋支远段重度狭窄（95%）；右冠状动脉近段远100%完全闭塞病变，近段以远血流 TIMI 0级。腹部CT：1、肝内多发囊性灶，大者径约3.0cm；轻度脂肪肝。2、左肾上腺增粗，请结合临床。3、双肾结石，右肾小囊性灶；双侧肾周筋膜增厚。4、腹主动脉及主要分支壁节段性钙化。5、经股静脉临时心脏起搏器植入术后。6、直肠-乙状结肠腔内高密度影。
该患者病情危重，经过治疗目前患者腹痛症状不能缓解、血压低，于患者发病后第5天陈学忠教授到我院查房，对该患者进行诊治。
刻见症：腹痛，脐周及下腹胀痛拒按，纳差，不欲进食，心下痞满不舒，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，大便次数增多，为水样便，口苦，口干，活动后气促，心中烦闷，乏力，自感忽冷忽热，四肢指端皮温低，血压需去甲肾上腺素维持，临时起搏器维持心律，舌质淡胖有齿印，舌苔黄厚腻，脉弦细。
中医诊断：腹痛
辨证：阳虚邪犯，里热积滞，寒热错杂
治法：温阳救逆，通腑泄热，寒热平调
方药：四逆汤+大柴胡汤+半夏泻心汤加减
附片 50g （久煎）干姜30g 炙甘草15g 柴胡15g
大枣30g 赤芍40g 生晒参40g 黄芩10g
枳实20g 法半夏20g 生姜10g 生大黄5g
1剂，1日1剂，水煎服，150ml tid。
陈老根据患者症状精准辨证，但“生大黄”的使用让笔者大为不解，询问陈老，目前患者大便次数增多，解水样便，使用生大黄是否会导致患者腹泻加重，可否取消生大黄使用。陈老讲到，此患者的表现为“热结旁流”，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。该患者解水样便实际为“旁流”，“旁流”为现象，“热结”是本质，故仍需泻下通便治疗。先予患者1付，后续随症加减，遵医嘱执行。服药3次后，患者腹痛明显减轻，腹泻较前加重，大便次数增多，1日7-8次，黄色稀便，予以地衣芽孢杆菌调节肠道菌群。因担心患者腹泻严重，腹痛已明显缓解，故擅自停止使用中药。期间患者病情逐渐稳定，心律转为正常心律，拔出临时起搏器，减停去甲肾上腺素使用。3天后患者腹痛消失，解黄色粘稠便，1日2次，但精神差，纳差，不欲进食，心下痞满，在原方基础上去除生大黄，减少赤芍、枳实、附片用量，用药如下：
附片 40g （久煎） 干姜30g 炙甘草15g 柴胡15g
大枣30g 赤芍15g 生晒参40g 黄芩10g
枳实10g 法半夏20g 生姜10g
3剂，1日1剂，水煎服，150ml tid。
服药3天后，患者饮食明显改善，心下痞满缓解，无胸痛、腹痛，大便正常，好转出院。效不更方，出院续于5付中药巩固治疗。
讨论：
该患者疾病发展多端，病机复杂，病程可分为两个阶段。第一阶段为突发“真心痛”时，心脉骤然痹阻，气血运行受阻，不通则痛，故见胸痛、胸闷；心气不足，固摄失司，故见大汗淋漓；汗多耗散阳气，阳气不足，失于温煦，故见肢冷，面色苍白。心主血脉，心阳不振，推动无力，故见血压不能维持，心律失常；心火不足，脾土失温，脾胃不和，故见恶心呕吐。主要病机为心阳不足，气滞血瘀，心脉痹阻，治疗上立即行急诊PCI开通血管，予以参附注射液回阳救逆。第二阶段为冠脉介入术后出现腹痛。陈学忠教授认为“一分伤一分寒”，患者经历冠脉介入手术，感受外伤之寒，因心阳亏虚，“太少皆通于心”，邪易犯太阳及少阳经，结合本病例患者症状考虑为心脾阳虚，邪犯少阳，内传阳明，寒热错杂，实积于内。邪入少阳，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，故见忽冷忽热、口苦。中焦虚寒，少阳邪气乘虚内陷，郁而化热，寒热互结于中焦，故见心下痞满，恶心呕吐，纳差，不欲进食，心中烦闷，舌苔黄腻。少阳之邪内传阳明，实积于内，气机被阻，腑气不通，不通则痛，故见脐周及下腹胀痛拒按；实积郁而化热，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下，故可见水样便。本病例病机为阳虚邪犯，里热积滞，寒热错杂，治疗上予四逆汤+大柴胡汤+半夏泻心汤加减以温阳救逆，通腑泄热，寒热平调。
四逆汤出自《伤寒论》：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方中附子以温壮心肾之阳，回阳破阴以救逆；干姜温中散寒，助阳通脉，以增回阳温里回阳之力，炙甘草益气补中，调和药性，三药合用使阳复厥回。大柴胡汤在《伤寒论》及《金匮要略》中均有提及，《伤寒论》165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之”《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”方中柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。半夏泻心汤出自《伤寒论》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之宜半夏泻心汤。”方中以辛温之半夏散结除痞，降逆止呕，配以干姜温中散寒，黄芩、黄连以泄热开痞，人参、大枣、炙甘草以甘温益气，健脾补虚。三方合用以达到功补兼施，寒热平调，通因通用之效。
此患者病情危重，病情复杂，陈老深入分析及洞察患者病情变化，精准辨证，紧抓病机，灵活运用经方，疗效显著。通过多次陈老对危重症的诊疗，让我体会到中医在救治危重急症领域有强大的生命力，独具特色与优势。临床中我们可以不断挖掘中医诊治的优势危重病种，充分发挥中医药特色，为危重症患者提供多样全面的诊治手段，减轻患者病痛，改善患者预后。