周兴林 陈学忠
周兴林 全国名中医陈学忠传承工作室新都师承班，四川新都，610500 E-mail：1910489884@qq.com。
陈学忠 四川省第二中医院，全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：中年男性，2年胸部刺痛，10年性生活障碍及遗精，治疗无望。师傅考虑：肝肾不足、寒滞肝脉，采用暖肝散寒、行气止痛、调和阴阳法，难以置信，应手而愈。
关键词： 暖肝煎、桂枝加龙骨牡蛎汤、胸痛、遗精。
患者，杨xx，男，55岁
主诉：右上胸针刺样疼痛2年。
现病史：患者2年前无明显原因逐渐出现右上胸持续性疼痛、呈针刺样，逐渐加剧，情绪不稳定时更明显，疼痛固定，无放射痛，无压榨感，平时遇事易紧张，紧张则心悸、疼痛加剧，平时手足寒，冬天膝关节必戴护膝，怕冷，也易感冒，总之喜欢夏天不喜欢冬天，喜欢吃热的不吃冷的，近期夜间要2床被子一床毛毯。近2年曾于彭卅市各医院及成都医学院附属医院就诊，检查未见异常，又服中药很多，仍无效，很是苦恼，听朋友介绍，故到我院找我就诊，满怀期待请求中医中药治疗。我确实缺乏信心，建议住院，大家会诊讨论，特别是每周师傅过来，是我们强大的底气和信心。入院再次全面检查确实无明显异常。胸痛与呼吸及运动无关，病人自已说，不是肺里痛，感觉是皮肤肌肉胸壁部位疼痛。梦多，春梦、美梦多，美梦要成真时，出现遗精，有10年，每月4一6次，每周至少一次。每日稀软便1次，5年前出现夜尿增多，3一4次每晚。
既往史：间有嗳气已10余年，每天10余次，与饮食无关，平时喜吃稀饭软食、不喜冷饮，但无腹胀痛、反酸、呃逆、便秘等；眼晴不适、目雾、视物欠清已2年多。左耳呜数年，一直如蝉叫。
2014年于朦阳水果批发市场购买600平地，盖了6层，下5层为冻库，储存水果，常年温度在0一3度。6层自主并出租，平时怕回家，一进门就冷嗖嗖感觉，想开空调，但老婆又特怕热，所以只能增加衣服。
舌体胖大、无齿印，舌质淡，薄白微腻苔，脉弦滑。除此以外，患者精气神都很足，自述精神好、体力好。
3月12日一诊：老年病1区医护办公室 大家讨论轮流发表意见。大多数的老师考虑胸痛为肝郁气滞血瘀，因病久及痛处固定不移，又有梦多及典型的阳虚表现，考虑用血府逐瘀汤或失眠合剂加白附片，有的老师针对遗精及胸痛考虑用桂技加龙骨牡蛎加瓜萎薤白半夏汤再加白附片等。
师傅最后总结，痛在胸壁、手足膝寒、夜尿多、多梦遗精，结合生活情况。考虑：肝肾不足、寒滞肝脉、寒滞膀胱。暖肝煎合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
桂技20g 白芍30g 大枣30g 干姜5g
龙骨30g 牡蛎30g 炙甘草15g 枸杞子20g
茯苓30g 当归15g 乌药10g 茴香12g
木香10g 肉桂10g
6剂 医院代煎 1日1剂，一日三服。
二诊3月19日，门诊专家诊室，加号。
患者高兴地给陈老师和科室各送了一件进口新西兰水果。
首先胸痛程度好了7-8成了，不是针刺，是隐痛，不是持续性，是发作性，时间很短，每次数秒到2分钟不等，且主要是情绪紧张时发作（比如看比特币行情时，患者炒比特币已好多年了），一天4一5次。
第二、是眼晴变清亮了，视物清晰多了。
第三、这周夜间已不遗精了，夜尿从3一4次变成1次了。
第四、后来私下透露的，（性冷淡，无性欲，无勃起、无夫妻生活已10年了，已接受了，不报希望了，现在有晨勃了，梦少了，不遗精了，感到幸福生活要来了。）这是最为兴奋的事情。
当然，怕冷仍然没改变。
大家都很为患者幸福、兴奋。这次师傅加了附片30g 炒吴茱萸10g干姜加量10g 木香改成了香附10g 加强了温肾暖肝。
6剂 自煎 2日1剂，一日三服。
服了一付，微信说，上腹顶、上腹胀，不欲饮食，想吐，建议去掉吴茱萸，遂上症消失。
三诊4月2日，诉胸痛偶发，隐痛、只有炒比特币时看到曲线波动才有、平时已消失了，夜尿1次，眼晴继续明亮，没有反复，近3周自从服药了，没有了美梦及遗精。有正常的欲望了，近2周已每周一次性生活了，特别高兴。但嗳气没有变化，师傅加了丁香10g郁金10g。耳鸣没有变化。
继续随访中。。。。。。
体会：
站在患者的角度，此次就诊的主症是胸痛，其次是遗精，隐症是阴痿，兼症是目雾、夜尿多、耳鸣、怕冷畏寒、嗳气。对于胸痛、嗳气，从肝论治多，但多认为是肝郁气滞血瘀、肝胃不和，轻者柴胡舒肝散，重则血府逐瘀汤，阳虚有寒加白附片，这是常规思维。遗精、阴痿、夜尿多、耳鸣，住往考虑肾阳肾精不足，精关不固、清窍失养、气化不利，可能会考虑金锁固金丸、桂附地黄丸等。
但师傅认为，夲病人，中年男性，工作也较辛勤，劳心劳力，长期睡卧冰库之上10余年，寒滞经脉至脏腑，最突出表现在肝肾两脏，肝开窍于目，肝寒，目失所养，则目雾，视物不清。右上胸也是肝经所过之处，寒滞肝脉，筋脉失养，则胸痛不已。《素问·阴阳应象大论》“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利”，《灵枢·经筋篇》“足厥阴之筋，其病阴器不用”，肝经绕阴器抵少腹，肾主藏精、主生殖，故功能性阴痿，（现代医学称为勃起功能障碍）多从肝肾去考虑，常从肾气不足、命门火衰、肝气郁结、心脾两虚、下焦湿热、血瘀气滞等去治疗，从寒滞宗筋去认识，极少，师傅认为寒滞肝脉，筋脉、宗筋失养，则阴痿。寒邪循经入膀胱，膀胱气化不利，则尿频，夜尿多。但梦多、遗精，传统认为多由肾虚不能固摄，君火或相火亢盛，扰动精室而致，正如《景岳全书·遗精》所言“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心。”师傅考虑，患者精神好、体力好，脉弦滑，虽病较久，失精家，但仍无典型气虚及肾精不足表现，考虑是寒滞筋脉、经脉，影响了阳气的布散、温煦（包括肾阳、心阳、肝阳、脾阳、肺阳等），阳气不布（也为不足），虚阳内扰，阴阳不调，故遗精与阴痿交措，日有所思思不随，夜有所梦梦自遗。故治宜暖肝散寒、行气止痛、调和阴阳、固摄宁心。暖肝煎合桂枝加龙骨牡蛎汤，干姜换了生姜，木香、香附换了沉香，二诊又加了吴茱萸、白附片，完完全全继承了张景岳的加减用法，没有多余一味药，后因吴茱萸不耐受而去掉。治疗中始终没有额外的益气药，补肾填精药，只是在肝经上添了一把火，桂枝汤随手调和了一下，又投了两块小石子，简简单单，却又让我们见识了师傅的神奇。不得不感慨，这是一碗怎样的汤液，如此普通的食材（上诉药物大部是药食同源药），却有如此的魔力，让患者换了模样。
庆幸你我，得遇恩师，时时点拨。。。。。。
经典复习：
1、暖肝煎，出自《景岳全书》。
原书组成、用量：
当归二钱，枸杞子三钱，小茴香二钱，肉桂一钱，
乌药二钱，沉香一钱（木香亦可），茯苓二钱。
用法：水一盅半，加生姜三五片，煎七分，食远温服。
原书主治：
《景岳全书》卷51：“治肝肾阴寒，小腹疼痛疝气等症。”
《景岳全书》卷33：“疝之暴痛，或痛甚者，必以气逆，宜先用荔香散。气实多滞者，宜宝鉴川楝散或天台乌药散。非有实邪而寒胜者，宜暖肝煎主之。”
原书加减：“如寒甚者加吴茱萸、干姜，再甚者加附子。”
本方具有温补肝肾，行气止痛之功效。主治肝肾不足，寒滞肝脉证。症见睾丸冷痛，或小腹疼痛，疝气痛，畏寒喜暖，舌淡苔白，脉沉迟。现代临床上多用于治疗精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎、鞘膜积液、腹股沟疝等属肝肾不足，寒凝气滞者。加玄胡合香附，也治痛经。
可见，传统观点，夲方多用于治疗肝肾下焦的病变，可不可以治疗上焦的病变。眼的病变，胸的病变都好了，那头的病变？可不可以用暖肝煎代替不耐受吴茱萸的头痛的患者，师傅如今告诉了我们，凡是肝经过往之地，只要是寒，皆可运用，彻底推开了暖肝煎适应证那半遮半掩的一扇大门。暖肝煎活了，成了重生的小哪吒，上天入地，无所不能。。。
2、桂枝加龙骨牡蛎汤：出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
原文：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两
大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
本方能调补阴阳、潜镇固涩。正如尤怡《金匮心典》中引徐彬氏之说：“桂枝汤， 外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”加龙骨、牡蛎以潜阳入阴镇心神，收敛固涩保肾精，且包含的桂枝甘草汤可温补心阳，安神定悸。阳气能固摄，阴精自不外泄。
但现代的社会，要想复制本方的方证症，很难，因为那是病情的最严重阶段，如何在早期识别，早期阻断，可能才是我们当今的任务。该患者除了梦交失精，余症及脉象完全不符，师傅也是应了那句话"但见一症便是，不必悉具"。同时经方的剂量也很重要：桂枝 芍药 生姜各三两，龙骨 牡蛎各三两，其五者的剂量，尽两相近，疗效更确切。
经方如何今用，师傅又做了经典的示范，谢谢师傅。