1.王清华 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员，温江区中医医院
E-mail：554906014@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者，男，40岁，目前以尿频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽为主症，陈学忠教授考虑膀胱气化不利所致予五苓散利水渗湿、健脾温阳利水，疗效确切。
关键词：尿频、尿急，小便不利，膀胱气化不利，陈学忠，五苓散。
医案：
患者王某某，男，40岁，于2025.03.06因频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽就诊。
主诉：尿频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽2月余。
现病史：患者自诉形体偏胖，一年内通过运动和饮食控制后体重下降10kg，2月前体检时发现血糖升高，而后出现尿频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽临床症状，今日到陈学忠教授门诊就诊。
症见：尿频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽，大便尚可，睡眠一般，纳可，舌质淡，薄白苔，脉濡。
中医诊断：劳淋
辨证：气虚不运、膀胱气化失司
治法： 温阳化湿 健脾利水
方药：五苓散加肉桂
桂枝30g 白术30g 茯苓30g 猪苓15g
泽泻30g 肉桂20g
煎服法：14剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
二诊：2024.03.20
症见：患者来时十分开心，诉服药5剂后尿频、尿急，小便不利、尿等待、余沥难尽的临床症状就明显缓解，但为了巩固疗效，还是将余下9剂服完，此次来主要是想解决口干睡眠不好的问题，陈老考虑患者有糖尿病病史，结合舌质淡，薄白苔，脉细弱的舌脉情况，另遣方用药如下：
葛根80g 生地30g 山药30g 黄芪30g
山萸肉20g 丹参30g 天花粉50g 麦冬15g
肉桂10g 酒黄连30g 桑叶20g 五味子15g
干姜 20g
讨论：
在现代医学中，劳淋包含的疾病有慢性尿路感染、尿路结石、慢性前列腺炎、慢性膀胱炎等，中老年男性患者以慢性前列腺炎或者前列腺增生居多，主要表现为尿频尿急、会阴部隐痛、性功能障碍以及精液的异常等临床症状，其病程常常迁延不愈，反反复复。按照美国国立卫生研究院（NIH）分类，前列腺炎分为四型（Ⅰ型急性细菌性前列腺炎、Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎、Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）、Ⅳ型无症状性前列腺炎），其中的后三型均属于劳淋的范畴。
在祖国医学中劳淋是中医病名，属于淋证的一种，唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代《济生方》又将分为气、石、血、膏、劳淋五种，无论是哪一种分法，都将劳淋单独列为淋证的一种，其临床主要表现为小便频数、不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发等症状，常因为脾肾亏虚、湿热下注、劳累过度、情志失调等原因导致湿热下注膀胱、膀胱气化失司而出现一系列临床症状。
在此案例中，患者通过缩减饮食和加强运动在一年内减重10kg，过量运动会耗气伤津，过分节食导致能量补给不上从而正气不足，导致脾肾气虚---脾主运化，脾虚则水湿不化，湿浊下注膀胱，导致小便不利；肾主水，肾虚则气化失常，膀胱失约，导致小便频数或淋漓不尽的一系列症状。巢元方在《诸病源候论 诸淋病候》中指出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，就对淋证的病机进行了高度的概括。
五苓散出自张仲景《伤寒论》，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”主要用于治疗水湿内停、膀胱气化不利所致的水肿、小便不利等症状。方中猪苓、泽泻利水渗湿，茯苓、白术健脾利湿，桂枝温阳化气，助水湿排出，加肉桂温阳散寒，引火归元 ，诸药合用，共奏利水渗湿、温阳化气之效。
值得一提的是，五苓散加人参是春泽汤，陈学忠教授考虑到患者是四十岁的中年男性，病程不长，虚证不是太明显，膀胱气化失司的病机比较突出，所以不考虑用春泽汤。通过此案例，陈学忠教授还给我们引申了淋证的其他症型的治疗，比如湿热型淋证用八正散，血淋用小蓟饮子。
体会
跟师半年，陈师对经方娴熟的运用让吾辈惊叹，遣方用药犹如行军打仗，君臣佐使运用自如，运筹帷幄决胜千里。
在此医案只是师傅众多成功案例的一颗小星星，师傅的临证思维就是牢牢抓住主证，辨证精当，直捣黄龙。
回想自己的临证，虽知辨证准确的重要性，却在遣方用药上不自信，羞羞答答，加加减减，生怕那个方面没有考虑周到，无形之中就形成了“大包围”的风格，今日方悟：大包围的治疗是辨证抓不住主证的表现，是对自己的治疗不自信的表现。
另外，在跟师的过程中，深感陈师对教学的严谨，传道授业解惑毫无保留；守正创新，思维活跃，屡显奇效。能跟陈老这样德艺双馨的大师学习，是吾辈之幸事，后期将严格要求自己，努力学习老师经验，琢磨老师的辨证用药精髓，应用于临床实践，争取解决更多的疑难杂症，解决患者疾苦。
首次写陈老医案，本认为五苓散治疗膀胱气化失司的劳淋是一个比较好写的医案，却在写的过程中发现有很多的词不达意，更加羡慕同门中的优秀佼佼者，妙语连篇，精品呈现。请老师、同门不吝指教！