1.张琳 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室深圳游学师承学员，深圳市中医院，副主任医师，E-mail：124662516@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，主任医师，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一女性患者心动过速13+年，心悸1+年，伴胸闷胸痛、头痛、失眠、乏力，陈师辨为心阴阳两虚，当治以滋阴养血、温通心阳、补益心气，调和心之阴阳，久病必瘀，以“炙甘草汤”为法佐以活血化瘀，效果显著。
关键词：心悸、失眠、炙甘草汤、陈学忠
案例：
王某，女，58岁，2025年02月13日首诊。
主诉：心动过速13+年，心悸伴失眠1+年。
现病史：患者13年前体检发现心动过速，未予重视未治疗。2023年8月份感冒后出现胸闷痛，自觉心跳快，于当地医院就诊，完善检查发现房缺，建议至上级医院就诊。至某省人民医院完善心血管超声检查，报告提示：房间隔缺损（混合型）伴部分肺静脉异位引流；房水平左向右分流。建议进一步经食道超声检查明确诊断。右房、右室增大；三尖瓣轻度关闭不全；肺动脉收缩压增高。肺动脉主干增宽；肺动脉瓣轻度狭窄。患者长期服用西药对症治疗。2024年11月再次因胸闷、胸痛、心悸不适至某附属医院急诊治疗，建议患者开胸手术，但患者因体质虚弱选择保守治疗，住院3天症状缓解后出院。出院后患者至某省中医院就诊，服用中药治疗，症状缓解不明显，仍有间断胸闷胸痛心悸，疲倦乏力，无法持物上楼梯。2025年2月6日春节饮酒后再次出现心悸胸闷胸痛不适加重，伴头痛，疲倦乏力，精神差，上楼梯症状加重，失眠，多梦，易醒。严重影响日常生活，为求诊治遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：形体偏瘦，面色白，心悸、胸闷胸痛不适，伴头痛，疲倦乏力，精神差，上楼梯症状加重，失眠，多梦，易醒，无恶心呕吐、腹痛腹泻等症，食纳尚可，二便调，舌体略胖大，舌质偏红偏暗，薄白黄苔，脉结代。
中医诊断：心悸
辨证：心阴阳两虚
治法：滋阴养血，益气复脉，活血化瘀
方药：炙甘草汤
炙甘草15g 桂枝15g 大枣30g 生地30g
炒火麻仁15g 麦冬20g 人参片20g（另煎） 琥珀粉10g
阿胶珠15g（烊化） 丹参30g 甘松15g 生姜15g
煎服法：6剂，水煎服，1日1剂，分3次餐后温服。
2025年02月24日二诊
诊见：服药后症状缓解明显，心悸胸痛胸闷改善，症状缓解约60%，睡眠较前明显好转，多梦改善，头痛缓解，觉精力较前充沛，诉左手持续性麻痛、僵硬多年。
处理：效不更方，因患者此次就诊诉手麻痛前方加鸡血藤30g，继续予以6剂。
2025年03月05日三诊
诊见：患者就诊时心情愉悦，服药后症状缓解明显，心悸改善，缓解约70%，偶有心悸，无明显胸闷胸痛，睡眠可，无头痛，左手持续性麻痛较前缓解，晨起仍有僵硬。
处理：效不更方，原方加忍冬藤30g，继续予6剂以巩固疗效，加强治疗手麻效果。
2025年03月12日四诊
诊见：患者就诊时喜悦之情难以言表，诉很久没有如此轻松，已无明显心悸胸闷，无胸痛，睡眠可，无头痛，晨起手麻持续时间缩短，部位局限于手指，下午偶有手麻，僵硬感缓解，因患者家住5楼，现可持轻物爬楼梯。
处理：效不更方，鸡血藤改为50g，继续予6剂以巩固疗效。
按语：
“心悸”作为病名，最早出自《黄帝内经》。在《内经》中，心悸被称为“心下悸”或“心中悸”。《素问·至真要大论》提到“心下鼓”，描述了心悸的症状，指出心悸与心气不足、心阳虚弱有关。《灵枢·邪客》提到“心中憺憺大动”，描述了心悸的自觉症状，强调心悸与心阴不足、心失所养有关。心悸相当于现代医学各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心颤、房扑、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中提到“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，张仲景明确提出“心悸”一词，创立了“炙甘草汤”用于治疗心阴阳两虚引起的心悸。
本例患者病程较长，前期未得到妥善治疗，久病气血亏虚，心阳不振，气血阴阳皆不足，故心悸与失眠并见，且互为影响。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，本案心气不足致神失所养，故见失眠多梦；《金匮要略》强调“阳微阴弦”为胸痹病机，患者胸闷胸痛、脉结代，乃心阳不振、气血瘀滞之象。治疗上以炙甘草汤为基础，滋阴养血、温通心阳、补益心气，调和心之阴阳。故治疗上通过生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁药物滋养心阴以养血；通过桂枝、生姜等药物温通心阳以复脉；通过炙甘草、人参、大枣等药物补益心气，全方阴阳并补，调和心之阴阳，达到治疗心悸的作用。同时，久病必瘀，且患者舌质偏暗，方中加入丹参活血化瘀、促进血液循环，同时可以养血安神；甘松本为理气醒脾、温中开胃、散寒止痛药，现代医学研究发现其对心律失常有较好作用；琥珀粉镇惊安神，活血散瘀；此配伍既遵循中医“辨证论治”原则，又借鉴现代医学研究成果，体现了古今结合的临床思路。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》提到“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，与本案患者胸闷胸痛症状相契合，进一步佐证了心阳不振、气血瘀滞的病机。本案治疗过程中，通过调和阴阳、活血化瘀，不仅改善了心悸症状，还缓解了手麻、僵硬等兼症，体现了中医整体观念和辨证论治的独特优势。通过四次诊疗，患者的症状逐步缓解，体现了中医“循序渐进”的治疗特点。陈师以炙甘草汤为基础方，配伍丹参、甘松、琥珀粉，既调和阴阳，又活血化瘀、理气安神，契合病机体现了 “辨证精准”。后续诊疗中根据患者症状的变化，及时调整药物（加入鸡血藤、忍冬藤），体现了“随证治之”的中医治疗原则。甘松的运用结合了现代医学对心律失常的研究成果，体现了中医的开放性和包容性，既治标又治本，取得了显著的临床疗效。整个治疗方案既遵循经典方剂的理论，又结合现代医学研究成果，灵活加减药物，取得了良好的治疗效果。这种治疗思路值得临床借鉴和推广。