1.王姗姗 2.陈学忠
1. 全国名中医陈学忠传承工作室学员，四川省第二中医医院，E-mail：954909124@qq.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室指导老师，四川省第二中医医院，E-mail：sccd865@sina.com
摘要：患者彭某某，女，68岁，因“咽喉疼痛6+年”就诊于陈学忠教授处，予会厌逐瘀汤治疗后有奇效。陈教授的临床经验值得我辈研究学习。
关键词：会厌逐瘀汤 喉痹 陈学忠
案例：
姓名:彭某某，性别:女,年龄:68岁
舌质淡，略暗，苔白黄。
主诉：咽喉部反复疼痛6+年
病史:6+年前无明显诱因出现咽喉部疼痛，咽口水时明显，吞咽时有梗阻感，夜间平躺时疼痛明显，晨起疼痛明显缓解，局部无肿块，无吞咽困难，局部无红肿热痛，无发热，无按压痛，未行相关诊疗，症状逐渐减轻，未引起相关重视，期间反复发作，症状轻。
10月前，无明显诱因出现打嗝、自感胃酸灼痛，咽喉部疼痛加剧，平躺时疼痛不止，痛至影响睡眠，晨起疼痛未见明显缓解，遂至四川省华西医院就诊，行无痛胃肠镜检查（详情见附图），并与距门齿25cm处行病理切片（详情见附图），后反复辗转多处医疗机构就诊，症状均改善不明显，或改善后多次复发。
近期，经朋友介绍，就诊于陈师处。
现病史：咽喉部疼痛，咽口水时明显，吞咽时有梗阻感，平躺时疼痛不止，痛至影响睡眠，晨起疼痛未见明显缓解，日间疼痛较剧烈，打嗝、自感胃酸灼痛，局部无肿块，无吞咽困难，局部无红肿热痛，无发热，无按压痛，纳眠差，小便正常，大便1周1次，排便常有不净感。
询问消化专科医生解读胃肠镜及病理切片：仅从报告检查结果可初步怀疑患者为食管部的癌前病变，不排除采集病理标本，点位过少漏检可能，癌变分险高，临床经验表明癌性可能大，建议行进一步检查。
初诊:2025.01.13
中医诊断：喉痹
辩证：瘀血阻络证
治法：温肾潜阳
方药：会厌逐瘀汤加减
生地黄 30g 红花 10g 当归 12g 北柴胡 15g
燀桃仁 10g 赤芍 15g 桔梗 15g 麸炒枳壳 15g
炙甘草 15g 玄参 15g 当归 15g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
初诊时，陈师此处选用会厌逐瘀汤，大胆又不感意外，下文展开说
二诊:2025.02.13(玄参加至20g，加降香 10g)
生地黄 30g 红花 10g 当归 12g 北柴胡 15g
燀桃仁 10g 赤芍 15g 桔梗 15g 麸炒枳壳 15g
炙甘草 15g 玄参 20g 当归 15g 降香 10g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
二诊时，患者自述咽喉部疼痛感较前好转1/3，无明显反酸，打嗝，腹胀，偶尔有食管灼烧感，大便恢复正常，现1-2天/次。（初诊时大便一周一次。）纳眠差。
抛开消化系统，专治局部，加用降香，起到局部行气活血的作用。
此处考虑患者纳眠差是由于咽喉疼痛继发引起，故不予额外处理，解决原发病因，即可不药而愈。抓大放小，不要见“癌” 色变，不敢用药，抓住主要，只要辩证准确，方小而专，反而能达到奇效。
三诊:2025.02.20(效不更方)
生地黄 30g 红花 10g 当归 12g 北柴胡 15g
燀桃仁 10g 赤芍 15g 桔梗 15g 麸炒枳壳 15g
炙甘草 15g 玄参 20g 当归 15g 降香 10g
煎服法： 6付，水煎服，一剂服用一天半，一日三次，每次200ml
三诊时，患者自述咽喉部疼痛较前好转2/3，偶尔有食管灼烧感，其余消化系统症状均有改善，二便调，纳眠一般。
四诊：2025.03.06 （改方：黄芪建中汤 +降香、当归）
黄芪30g 桂枝 15g 白芍15g 党参 30g
生姜15g 当归 15g 降香10g
四诊时，由于患者诉咽喉部疼痛不适感，明显减轻，打嗝、腹胀明显改善，会厌逐瘀虽有奇效，但疏导通达之方，并不顾其根本，久战兵疲，故更改处方为黄芪建中汤加减，以养胃安中，固其根本，方得始终。
按：
患者初诊时明确强调咽喉部疼痛6+年，病症时间久，佐以影像学检查，明确患者病症源头位于咽喉部，咽喉为人体之要冲，关要之窍，为水谷之道，气之所以上下的道路。咽喉为经脉循行交会之处，直接循行咽喉的经脉就有十四条，沟通了脏腑与咽喉之间的关系，因此咽喉疾病与肺、脾、肾、肝、等脏腑都极为密切，会厌是咽喉部的重要结构。
《医林改错·卷下·论出痘饮水即呛》指出：“今瘟毒烧炼会厌，血凝不能盖严气门，故饮水渗入即呛。食不呛者，因微微小缝，能渗水而食不能入，故不呛。化开会厌中瘀血，其呛立止。”王清任熟悉解剖知识，亲见会厌，创会厌逐瘀汤，提出从瘀论治咽喉疾病的观点。
瘀血是咽喉部疾病的常见病理因素。咽喉因其特殊的生理位置，常为病邪留滞之地，无论是湿热风毒等外邪，还是内伤饮食、七情，都容易在此处出现经脉瘀阻，产生瘀血。喉镜下常可见咽黏膜暗红，喉底颗粒增多或融合成片，咽侧索肥厚等表现，符合瘀血为病的特点。临床上在选用会厌逐瘀汤之前部分医者未进行辨证，但仍有明确疗效，这也说明血瘀是咽喉部疾病共同的病机特点，从瘀血论治可取得较好疗效。
会厌逐瘀汤仅10味药物，但其组方严谨。红花、桃仁、赤芍、生地黄、当归有桃红四物汤之意，功能养血活血。柴胡、赤芍、甘草、枳壳类四逆散，有解郁理脾、调畅气机之用。桔梗、甘草即桔梗甘草汤，为清利咽嗌专方，桔梗又可作舟楫之剂载药上行于咽喉。《本经逢源·卷一·山草部》谓玄参为“咽喉肿痛之专药”，有散结清火益阴之效。本方可看作从血府逐瘀汤加减化裁而来，留桔梗而去牛膝，使药力上行于咽，加清润之玄参，减辛燥之川芎，全方作用病位在上焦，活血兼有清润，故可为咽喉病证专方。会厌逐瘀汤临证加减更能适应患者复杂的病势变化。
会厌逐瘀汤，中医方剂名。出自《医林改错》卷下。主治①《医林改错》：痘五六天后，饮水即呛。②《医学集成》：瘀血凝滞之呃逆。
《医林改错》：“会厌逐瘀汤。桃仁五钱，红花五钱，甘草三钱，桔梗三钱，生地四钱，当归二钱，玄参一钱，柴胡一钱，枳壳二钱，赤芍二钱。水煎服。此方指五、六天后呛水而言。若痘后抽风兼饮水即呛者，乃气虚不能使会厌盖严气管，照抽风方治之。”
清代袁仁贤编著的《喉科金钥》中提到：“会厌逐瘀汤，痘后呛水，气管有瘀，会厌壅肿者主之，三剂即平。”可见其起效快速，疗效确切。
“瘤变”、“病理切片阳性”、等等字眼，总是让大多医师难以用药，不敢用重药者有之，不屑用轻药者有之，甚者，不会用中药者众之。
粗想之下，临床中医师对肿瘤疾病的认识并不深刻，但现代社会，西医检查手段的方便快捷，指标的标准细化，各种病理切片、免疫组化将患者分门归类，肿瘤、癌症之名起于西医，冠科学之名，声势浩大，加之患者第一首选放化疗，已成规模体系，能真正至中医师处就诊的肿瘤病人屈指可数，见得少，自然不敢放手治疗，情理之中，却不免可惜。
细想可知，临床中医师，见“癌” 色变，不敢用药，主要是理论不够自信，中医基础理论，中药方剂，这些临床工具类的学科不能了然于胸，总是用时临时查书，开方用药畏手畏脚，心中“没谱”。
一则不敢用药，病症繁杂，患者掏出的检查单厚厚一摞，没有头绪，只看见患者口述中，常见的饮食，睡眠之症颇有心得，便安神、安胃，唯恐多用一味药刺激肿瘤细胞，稀稀拉拉的士兵，怎堪其用。
二则不敢不用药，肿瘤多为全身疾患，各个系统均有不同程度的不适，加之心理压力过大，忧郁、焦虑，躯体症状的不断放大加重，行至诸位面前的都是“饱经沧桑”的患者，身上“像是没有一处康健”，没有见过这阵仗的，我们的各位大夫，唯恐漏了哪个就防守的不够，各种处方堆砌，没有见到训练有素的士兵冲锋，只见厚厚的围墙快要把自己的城池占满了。
陈师最常教导我们的，往往不是什么病，用什么方，最怕我们好似知道了“秘方”，就像拿到了“标准答案”，轻松的不断复制，粘贴，不过脑子看病，误人误己。
要做会看病的医生，不是门外打眼一瞧的看，没有临床数十年的积累，怎敢轻言患者疾苦。走进去，静下心，仔仔细细的瞧，去体会，去查阅，去钻研，数十年一日，医术要慢慢的打磨，不要急，我们是医生，我们静下来，病才会静下来。
王清任八个逐瘀汤
一、血府逐瘀汤
组成：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
方歌：血府逐瘀生地桃，红花归芎草赤芍。
柴胡桔梗枳牛膝，血化下行不作劳。
二、通窍活血汤
组成：赤芍、川芎、麝香、老葱、生姜、桃仁、红花、大枣、黄酒。
方歌：通窍全凭好麝香，桃红大枣酒葱姜；
当归川芎赤芍药，表里通经第一方。
三、膈下逐瘀汤
组成：五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、甘草、香附、枳壳、乌药。
方歌：膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘。
归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。
四、少腹逐瘀汤
组成：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。
方歌：少腹逐瘀桂茴姜，当归川芎赤芍黄。
元胡没药五灵脂，经暗腹痛急煎尝。
五、身痛逐瘀汤
组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。
方歌：身痛逐瘀桃归芎，红花秦羌膝地龙。
灵脂香附没药草，通络止痛力最雄。
六、会厌逐瘀汤
组成：桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、甘草、生地、柴胡、桔梗、玄参。
方歌：会厌逐瘀是病源，桃红甘桔地归玄。
柴胡枳壳赤芍药，水呛血凝立可痊。
七、通经逐瘀汤：
组成：桃仁、红花、赤芍、山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香。
方歌：通经逐瘀甲皂翘，桃红地龙天麝饶，
少加柴胡宣气分，痘形紫黑内毒烧 。
八、补阳还五汤：
组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。
方歌：补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，
四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。
附:
九、 复元活血汤：
组成：柴胡、瓜蒌根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁。
方歌：复元活血汤柴胡，花粉当归山甲惧，
桃仁红花大黄草，损伤淤血酒煎去。
