1.陈佳莉 2.陈学忠
1.全国名中医陈学忠传承工作室师承学员 四川省第二中医医院 陈佳莉 E-mail：jialichen0801@163.com
2.全国名中医陈学忠传承工作室师承指导老师 四川省第二中医医院 陈学忠 E-mail：sccd865@sina.com
摘要：一女性患者双膝关节疼痛多年，伴见肢体出汗异常的特点，陈师从扶正祛邪、和营通痹的思路处以四神煎合黄芪桂枝五物汤治之，收效甚笃。
代某，女，62岁，2024年11月28日首诊
主诉：双膝关节疼痛12余年，加重伴出汗异常半年
现病史：12余年前，患者无明显诱因先后出现双膝关节疼痛不适，于外院完善相关辅助检查，诊断双膝骨性关节炎，曾于双膝关节行“关节腔玻璃酸钠注射液注入治疗”，治疗后症状有所缓解。患者病来双膝疼痛时轻时重，每于天气变化、季节更替时症状明显。半年前，患者无明显诱因出现上述症状加重，伴见右侧肢体大汗出，时有左手指及指间关节、左足疼痛不适，曾先后多次求治于三甲医院，完善辅助检查未示明显异常，经中西医治疗、理疗、针灸等效差。
为求诊治，遂于陈学忠教授门诊就诊。
诊见：双膝关节疼痛不适，右侧肢体出大汗，偶有左手指及指间关节疼痛不适，左上肢前臂可见少许散在湿疹，左侧足踝隐痛不适，左侧足踝较右侧少许肿胀，胫前及双膝未见明显水肿。纳可，眠差，二便正常。舌质淡红，苔白，脉弦细。
诊断：痹症
辨证：正虚邪恋证
治法：扶正祛邪、和营通痹
方药：四神煎合黄芪桂枝五物汤
黄芪100g 忍冬藤30g 炙甘草15g 远志30g
鸡矢藤30g 桂枝25g 赤芍15g 大枣30g
川牛膝30g 石斛30g 汉防己30g 生姜3片
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
二诊：2024年12月4日
诊见：患者来就诊时感叹“服药后整个人舒服多了”，诉膝关节、手关节、踝关节疼痛明显缓解，右肢体侧肢体异常出汗情况改善明显，运动后才见右侧肢体大汗，另见左侧半身毛汗，手指关节仍余部分疼痛。
处理：效不更方，续以前方，重用石斛至60g滋阴，防止发汗太过耗伤阴液，具体方药如下：
黄芪100g 忍冬藤30g 炙甘草15g 远志30g
鸡矢藤30g 桂枝25g 赤芍15g 大枣30g
川牛膝30g 石斛60g 汉防己30g 生姜3片
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
三诊：2024年12月11日
诊见：患者诉膝关节、手关节、踝关节等疼痛好了近80%，目前活动后右侧大汗出，左侧小汗出，双侧均可见汗出且差距有所缩小，睡眠情况也有所改善，另诉背心凉，凉感连及颈项。
处理：继续予以前方加白附片30g，《本草汇言》谓其为“通关节之猛药也”，以其阳扶正，具体方药如下：
黄芪100g 忍冬藤30g 炙甘草15g 远志30g
鸡屎藤30g 桂枝25g 赤芍15g 大枣30g
川牛膝30g 石斛60g 汉防己30g 白附片30g
生姜3片
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
四诊：2024年12月18日
诊见：患者诉关节疼痛症状已基本好转，近日均无明显异常出汗症状，背心凉症状好转，睡眠较前改善欠佳，又另诉颈项部疼痛，饭后稍有恶心症状，泡沫尿。
处理：继续予以前方固其疗效，加以砂仁、盐黄柏各20g 合炙甘草组成封髓丹，纳气归肾改善泡沫尿，砂仁兼以和胃之功改善恶心症状，煨葛根100g生津舒筋，缓解颈项部疼痛，具体方药如下：
黄芪100g 忍冬藤30g 炙甘草15g 远志30g
鸡屎藤30g 桂枝25g 赤芍15g 大枣30g
川牛膝30g 石斛60g 汉防己30g 白附片30g
砂仁20g 盐黄柏20g 煨葛根100g 生姜3片
5剂，水煎服，1日1剂，分三次餐后温服
2025年1月8日患者携家人看病，表示病症已然全部好转，特地来对陈师表示感谢，十分高兴。
按语：
患者老年女性，陈学忠教授根据《黄帝内经》“年四十而阴气自半，起居衰矣”认为“人四十而精气自半”故老年人本就多肾虚血瘀，加之患者患病多年，外感风寒湿邪深重未除，痹证日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊痹阻经络，深入骨节，寒瘀阻络，故关节疼痛缠绵难愈，气血不和营卫失调，无力鼓动一身阳气，故其半身汗出。针对患者病症，陈老运用四神煎合黄芪桂枝五物汤加减治之，其中四神煎为鹤膝风专病专方，黄芪桂枝五物汤为治疗血痹经典方剂，二方合用，共奏扶正祛邪、和营通痹之功，一诊五剂后即见良效，关节疼痛症状及汗出症状皆趋向好转，四诊后诸症皆消。
讨论：
（1）痹症的中医认识：痹证是以肢体关节、筋骨、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、佃硬、肿大、变形及活动障碍为主症的疾病。西医学中的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、坐骨神经痛、肩关节周围炎等属本病范畴。
《素问·痹论》指出病因以感受风、寒、湿邪为主。
《金匮要略》指出病机由肝肾不足，筋骨痿缓，风寒湿邪乘虚侵袭，客于经脉筋骨关节，气血运行不利所致。载有乌头汤、桂枝芍药知母汤、防已黄芪汤等方剂，至今仍为临床常用。
《景岳全书·痹》认为痹证须分阴证、阳证，提出“有寒者宜从温热，有火者宜从清凉"，且“寒证多而热证少”。
《医宗必读》认为治疗痹证不仅要祛风、除湿、散寒，还提倡治行痹参以补血、痛痹参以补火、着痹参以补脾补气之法，倡导“治风先治血，血行风自灭"治则，影响广泛。
（2）四神煎：本方为鹤膝风专病专方，首载于清·鲍相璈 《验方新编·腿部门》，药用生黄芪半斤，远志肉、牛膝各3两，石斛四两，用水十碗煎两碗，加入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后两腿如火，即盖被暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被忌风，一付病去大半再服除根，不论远近皆效。功能扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。主治鹤膝风。也可用于风湿性关节炎、关节滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病。方中重用黄芪，味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气乃血帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪可扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出。牛膝味苦、酸，性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利。石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热。远志味辛、苦，性微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿。金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。四神煎组方严谨，照顾全面，堪称药简量大，功专效宏。
（3）黄芪桂枝五物汤：出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》，本方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣五味药组成。方中黄芪为君药，甘温益气，补在表之卫气，固表而不致留邪，桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药共为臣药；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。本方在临床上应用广泛，现代医学研究还发现，黄芪桂枝五物汤方具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、止痒、保护心脑血管、提高机体免疫等作用，故本方还可广泛应用于类风湿性关节炎、膝骨性关节炎、心血管疾病、荨麻疹、糖尿病周围神经病变、恶性肿瘤等疾病的治疗中。
体会：
陈师用药立足经典，遣药组方精准，选方四神煎合黄芪桂枝五物汤，方中大剂量使用黄芪，石斛。陈师常在诊间教导，对于药物大剂量使用的把握，只要辨证准确，患者病情需要就可使用，不必拘泥于常规剂量。痹证病位涉及下焦肝肾，病重势深，病情反复缠绵，非重剂不能祛邪。现代药理学研究表明，黄芪具有较强的抗辐射、抗感染及调节免疫作用，还具有十分显著的抗氧化活性，能够有效抑制自由基的产生，并能够清除患者体内已经产生的过剩自由基，减少对细胞造成的氧化损伤，从而起到保护作用。本案中黄芪及石斛的大剂量使用，值得我们深入学习思考，在临床中以灵活运用。